Page 12 - A Magyar Szívsebészeti Társaság 30. Továbbképző Tanfolyama

Kongresszusi előadáskivonatok
Cardiologia Hungarica Abstracts

CCS prognózisa, gyógyszeres kezelése M ?
Tóth Kálmán Pitvarfibrilláció abláció utáni gyógyszeres

PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Tanszék, kezelése
Pécs
Szegedi Nándor
Városmajori Szív-és Érgyógyászati Klinika, Budapest
A CCS (krónikus koronária szindróma, korábbi elneve-
zéssel stabil koszorúér betegség) prognózisa már az
ACTION tanulmányból (2007) jól ismert. Ez azt mutatta, A pitvarifi brilláció (PF) a leggyakoribb tartós szívritmu-
hogy a betegek életkilátásai meglehetősen jók, hiszen szavar. A sinusritmus fenntartásának leghatékonyabb ke-
megfelelő szekunder prevenció mellett az éves halálozás zelési módszere a katéterabláció. A ritmuszavar sikeres
akár 1% körül is tartható. ablációt követően is sok esetben visszatér, így a poszt-
A CCS terápiájának két fontos eleme a betegek tünetei- ablációs gyógyszeres kezelés alapelveinek ismerete esz-
nek enyhítése és túlélésük javítása. szenciális.
A prognózist javító kezelések terén még a 2006-os aján- Az abláció következtében kialakuló bal pitvari endothel-
lás kapcsán fogalmazódott meg a „mágikus négyes”, károsodás, gyulladásos folyamatok és esetleges pitvari
statinok (LDL-koleszterin-csökkentés), trombocita agg- stunning miatt minden betegnél folyamatos antikoagulá-
regáció gátlás (elsősorban aspirin), ACE-gátlók és bé- ció szükséges 2 hónapon keresztül, CHA 2 DS 2 -VA score- tól
ta-blokkolók. Azóta már három új ESC ajánlás jelent meg, függetlenül. Ezt követően, a hosszú távú antikoaguláció
s bizonyos súlypontok átértékelődtek, illetve új gyógy- szükségességét nem a ritmuszavarmentesség, hanem
szercsoportok jelentek meg a szekunder prevencióban. a CHA 2 DS 2 -VA score alapján határozzuk meg, azaz
Így a „mágikus négyes” a legújabb ajánlásban (2024) CHA 2 DS 2 -VA score ≥ 2 esetén tartós antikoaguláció ja-
részben új tartalmat kapott. vasolt. Ennek oka többrétű: 1) az ablációt követően mind
Az LDL-koleszterin-csökkentés továbbra is a középpont- a korai, mind a késői recidívák gyakoriak; 2) gyakori a tü-
ban van, ráadásul egyre szigorúbb célértékekkel. Ezek el- netmentes PF; 3) nem végeztek olyan nagy, randomizált
érésében alapvető szerepe továbbra is a statinoknak van, prospektív vizsgálatokat, amelyek az antikoaguláció ab-
adott esetben kiegészítve ezetimibbel, PCSK9-gátlókkal bahagyásának biztonságosságát értékelték volna ebben
és legújabban bempedonsavval (CLEAR tanulmány). a betegpopulációban; 4) bár a regiszteradatok szerint az
Az aspirin indikációja szélesedett, mondhatni visszatért abláción átesett betegeknél a stroke kockázata alacso-
a korábbi szintre, hiszen nem csak az infarktuson és re- nyabb, a témában végzett legnagyobb prospektív rando-
vaszkularizáción átesettek, hanem minden igazolt, szig- mizált CABANA-vizsgálat nem tudta kimutatni a későb-
nifi káns obstruktív koszorúérbeteg számára kötelező az bi stroke kockázatának csökkenését az abláción átesett
adása egy életen keresztül. A clopidogrel szintet ugrott, s betegeknél.
gyakorlatilag egyenrangú szerként alkalmazható az aspi- Az ablációt követően, ahogy fentebb is írtuk, gyulladá-
rinnel. sos folyamatok zajlanak le a szívben a gyógyulás perió-
A prognózist javító gyógyszerek közé két új szer került be, dusában. Ezen időszakban a beteg hajlamosabb a PF
a GLP-1 receptor agonista semaglutid túlsúlyos és obez kiújulására. Az antiaritmiás gyógyszeres kezelés (AAD)
(BMI>27) betegek esetében (SELECT vizsgálat), illetve tekintetében, nagy metaanalízis adatok alapján a rövid
az alacsony dózisú kolhicin (LoDoCo2 és COLCOT-vizs- távú AAD-terápia hatékonynak tűnik a korai PF recidíva
gálatok). megelőzésében, a beavatkozás utáni első 2-3 hónapban.
Az angiotenzin konvertáló enzim gátlók vagy angiotenzin Az abláció legritkább, de egyben leginkább rettegett, ma-
receptor blokkolók továbbra is a gyakori társbetegségek gas mortalitású szövődménye az atrio-esophagealis fi s-
együttes fennállása esetén ajánlottak. A korábbiakhoz tula (AEF), mely feltételezések szerint egy kettős sérülés
képest jelentősen szűkült a béta-blokkolók ilyen irányú eredményeként alakul ki. A folyamat a pitvarfalon keresz-
indikációja. tül a nyelőcsőig terjedő transzmurális ablációs lézióval
Az antianginás kezelés eddigi többlépcsős, több oszlo- kezdődik, majd ezt követi a refl ux által tovább rontott ké-
pos táblázatának helyét egy hasonlóan nehezen átte- sőbbi fekélyes erózió. Ennek alapján a protonpumpa-gát-
kinthető hétszög vette át. Az anginás roham oldására to- lók (PPI) rövid távú adását széles körben alkalmazzák a
vábbra is a rövid hatású nitrát, hosszú távú kezelésként nyelőcső szövődmények kialakulásának megelőzésére, a
pedig elsősorban a béta-blokkolók (bizonyos esetekben bal pitvar hátsó falát érintő ablációs eljárásokat követően.
nem-dihidropiridin típusú kálciumcsatorna-blokkolók) és Hozzátesszük, hogy a leírt nyelőcsősérülések a termikus
a dihidropiridin típusú kálciumcsatorna-blokkolók java- ablációk (radiofrekvenciás és cryoabláció) esetén fordul-
soltak. Kiegészítő kezelésként szóba jöhetnek a hosszú hat elő, jelenlegi tudásunk szerint az újonnan alkalmazott
hatású nitrátok és bizonyos esetekben megfontolható az pulsed-fi eld abláció esetén ilyen szövődménnyel nem kell
ivabradin,és a trimetazidin adása. számoljnk, így a PPI-ok alkalmazása sem indokolt.

E 11