A MedScape-en megjelent Clinical Psychopharmacology of Borderline Personality DisorderAn Update on the
Available Evidence in Light of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - 5 (Luis H. RipollCurr Opin
Psychiatry. 2012;25(1):52-58.) c. cikket Dr. Osváth Péter kommentálta honlapunk számára.
Az eredeti cikk a MedScape olcalán olvasható >>
A szerző az amerikai diagnosztikus rendszer (DSM-V) legújabb verziója alapján tekinti át azokat a farmakoterápiás lehetőségeket, melyek segítségével a borderline személyiségzavar kulcstünetei eredményesen kezelhetők. Ez a modern tünettani klasszifikáció a fentiek közül a krónikus affektív, az interperszonális és az identitászavar tüneteit állítja a középpontba, melyek hatékony kezelése kiemelt jelentőséggel bír. A szerző rámutat, hogy az elmúlt két évtizedben sajátos paradigmaváltásnak lehettünk tanúi, hiszen ma már túllépve a pszichológiai megközelítésen, egyre több kutatási eredmény igazolja a háttérben álló neurobiológiai eltéréseket is, melyek a klinikai bizonyítékokon alapuló farmakoterápia eredményes alkalmazásának hátterét képezhetik. A szerző a széleskörű (közel száz közleményt felölelő) szakirodalmi források (klinikai vizsgálatok, áttekintő tanulmányok és metaanalízisek) alapján tekinti át a borderline
személyiségzavar tüneti sokszínűségét, különös tekintettel azokra az eltérésekre, melyek a sikeres farmakoterápia esetleges célpontjai lehetnek. Bár a DSM-V alapján számos tünet tartozik a borderline személyiségzavar kórisméjéhez (negatív affektivitás: mint pl. az emocionális labilitás, interperszonális stresszorokhoz társuló szorongás, vagy depresszió, a magány elviselésének képtelensége, a dependencia érzéséhez társuló eltérések; kontrollálhatatlan
impulzivitás, ellenségesség, dühkitörések, agresszió, kockázatkereső vagy öndestruktív viselkedés). Míg korábban a gyógyszeres kezelés fókuszában ezek közül elsősorban az agresszív/impulzív viselkedés állt, ma már számos egyéb
tünet farmakoterápiájával kapcsolatban is vannak ígéretes eredmények.
Annak ellenére, hogy a borderline személyiségzavar (különösen az impulzivitás/agresszió és a szuicidalitás)
hátterében egyértelműen körvonalazódott a szerotonerg neurotranszmitter rendszer működészavara, a klinikai bizonyítékok alig támasztják alá a szerotonerg antidepresszívumok hatékonyságát. Bár arra is vannak adatok, hogy az
SSRI szerek kis mértékben javíthatják az impulzív agressziót, a dühkitöréseket, a szorongást és a depresszív hangulatot, vagy esetleg a hangulati labilitást. Összességében azonban a hangulatjavítók alkalmazása nem ajánlott. Ennek hátterében az állhat, hogy ezek a szerek sem receptoriális, sem lokális hatásukat tekintve nem eléggé specifikusak. Hiszen az impulzivitás csökkentéséhez az 5-HT2A receptor antagonista hatás, míg a negatív affektusok hátterében álló amigdala hiperreaktivitás neurális szabályozásához a mediális prefrontális és az orbitofrontális kéreg, valamint az anterior cingulum diszfunkciójának korrekciója szükséges.
Hasonlóan ellentmondásosak az adatok az antipszichotikus farmakoterápia vonatkozásában, pedig bizonyos eredmények a dopamin rendszer eltéréseire utalnak, valamint átmeneti paranoid tünettan és disszociatív epizódok is gyakran megfigyelhetők. Bár egyes klasszikus szerek enyhíthetik a dühkitöréseket (haloperidol) és a szuicidalitást (flupenthixol),
de összességében – különös tekintettel a szedatív és extrapiramidális mellékhatásokra – mégsem javasolhatók. Az újabb adatok az olanzapin és az aripiprazol kedvező hatásáról tanúskodnak az ellenségesség vonatkozásában, ráadásul ezek javíthatják a negatív affektivitást, a kontrollvesztést és a pszichotikus tüneteket is, így enyhíthetik az interperszonális problémákat.
Általában a pszichotikus zavarokhoz képest alacsonyabb dózistartomány javasolt, azonban az esetleges mellékhatásokra, különösen tekintettel a metabolikus rizikóra vonatkozóan még nem rendelkezünk megbízható adatokkal.
Sokkal meggyőzőbb eredményekről számoltak be az antikonvulzív szerek alkalmazásával kapcsolatban, különösen az
egyébként elég nehezen kezelhető negatív érzelmi állapot vonatkozásában. A tünettani hasonlóság ellenére a borderline személyiségzavarban észlelhető interperszonális instabilitás és identitászavar alapvetően megkülönbözteti a bipoláris zavartól. Ennek ellenére a korábbi vizsgálatok a lítium hatékonyságát igazolták, azonban a magas toxicitási rizikó és az együttműködés hiánya jelentősen korlátozza borderline személyiségzavarban való alkalmazását. Azonban a korszerűbb szerek, úgymint a topiramát, a valproát és a lamotrigin nagyobb eséllyel lehet hatékony a negatív affektivitás, az ellenségesség és a kontrollvesztés javításában. Ezen terápiás hatás jóval kifejezettebb, mint a fent részletezett atípusos antipszichotikumok esetében, azonban az antikonvulzív szerek esetében sem lehet figyelmen kívül hagyni sajátos
mellékhatásokprofiljukat (topiramát: negatív kognitív hatás, fogyás; lamotrigin: bőrkütés). A széles körben elterjedt pszichofarmakonok vonatkozásában a szerző kiemeli, hogy a benzodiazepinek alkalmazását kerülni kell borderline személyiségzavarban, hiszen fokozhatják a kontrollvesztést és növelhetik a szuicid rizikót. A legújabb vizsgálati adatok az omega-3 zsírsav és az etil-eikozapanténsav kiegészítés effektivitását igazolták, elsősorban az ellenségesség és a negatív érzelmek kezelésében, használatuk elterjedését relatív biztonságosságuk is elősegíti.
A legújabb alapkutatások a borderline személyiségzavar neurobiológiai hátterének számos új aspektusára derítettek fényt. A szerző a glutamát, az endogén ópiát és az oxitocin rendszer szerepének jelentőségére hívja fel a figyelmet. Ezen eredmények azonban egyelőre inkább az egyes tünetek patomechanizmusának komplexebb megértését segíthetik elő. A glutamát rendszeren belül az NMDA neurotranszmisszió diszregulációja az egzekutív diszfunkcióval, a kontrollvesztéssel, az emlékezet és a szociális kogníció zavarával, a disszociatív tünetekkel, és a depressziós hangulattal hozható összefüggésbe. Az endogén ópiátok a jutalmazó rendszer megfelelő működésében, a fájdalomszabályozásban és a szociális megerősítések értékelésében játszhatnak szerepet. Működészavara összefügghet az intrapszichés fájdalommal, az impulzív önsértésekkel és az egyedüllét elviselésére való képtelenséggel. Így az ópiát diszreguláció stabilizálása az impulzív önsértő viselkedés és a szociális nehézségek korrekciójában játszhat szerepet. Az oxitocin az empátiával, a szülői gondoskodással, és a kötődéssel függ össze, így segítséget nyújthat az interperszonális problémák és a negatív érzelmek javításában, hiszen az oxitocin jelátvitel abnormalitása hiányos empátiával, állandó szégyenérzéssel és bizonytalansággal társulhat. Bár az intranazális oxicotin terápiás hatásának vizsgálata ellentmondásos eredményekkel járt, vannak olyan adatok is, hogy csökkentette a szociális stresszérzékenységet, különösen azon borderline páciensek esetében, akik anamnézisében gyermekkori traumák és kötődési zavar szerepelt.
A fentiek alapján a szerző hangsúlyozza, hogy az ópiát és oxitocin jelátvitel kutatása közelebb vihet az identitászavar és az interperszonális diszfunkció neurobiológiai hátterének megértéséhez. Az új eredmények azonban konkrét terápiás következtetések levonására még nem adnak elégséges alapot, inkább csak kijelölik azokat a kutatási irányvonalakat, melyek a borderline személyiségzavar hatékonyabb terápiáját eredményezhetik.
A szerző összefoglalásként hangsúlyozza, hogy a borderline személyiségzavar a mentális reprezentációs zavarok következményeként a mindennapi funkciók súlyos és komplex működészavarát eredményezi, mely a genetika tényezők és a személyiségfejlődés során elszenvedett stresszorok komplex interakciójával függhet össze. A legújabb klinikai bizonyítékok arra utalnak, hogy komplex tünettanának egyes összetevői (mint például a kontrollvesztés, vagy az ellenségesség) eredményesen kezelhetők pszichofarmakoterápiával, ezek között elsősorban egyes antikonvulzív (topiramát, lamotrigin) és atípusos antipszichotikus (olanzapin, aripiprazol) szerek vagy éppen az omega-3 zsírsav szupplementáció jöhet szóba. Bár sok adattal bírunk a pszicho- és farmakoterápia kombinált alkalmazásának hatékonyságáról is, azonban esetleges szinergista hatásuk pontos hátterét még nem ismerjük. A szerző az ópiát, a glutamát, és az oxitocin rendszer további kutatásának jelentőségére hívja fel a figyelmet, hiszen ezek annak ígéretét rejtik magukban, hogy közelebb kerülhetünk - az eddig pusztán pszichológiai szempontból értelmezett - tünetek (mint például az identitászavar és az interperszonális funkciózavar) neurobiológiai hátterének megértéséhez is.
