A rheumatoid arthritis (RA) szintetikus és biológiai betegségmódosító gyógyszerekkel történő kezelésének lehetőségei az utóbbi években gyorsan bővültek, ami új nemzetközi és hazai ajánlások kiadását tette szükségessé. A jelen hazai irányelv a European League Against Rheumatism (EULAR) 2016-ban született, és 2017-ben publikált ajánlása alapján készült, melyben a munkacsoport tagjaként a szerző is részt vett. Az anyag négy átfogó elvet és 12
ajánláspontot tartalmaz. Az átfogó elvek közül kiemelendő, hogy a RA-es betegnek joga van a leghatékonyabb ellátáshoz, melynek a reumatológus és a beteg közös döntésén kell alapulnia, és gazdasági szempontokat is figyelembe kell vennie. Az egymást logikai egységben követő terápiás ajánláspontok a terápiás célt, vagyis a remisszió vagy az alacsony betegségaktivitás elérését kitűző treat to target (T2T) koncepción alapulnak, ami az eredményes kezelés
egyedüli útját jelenti. Az egyes ajánlások azt részletezik, hogy a különböző
gyógyszerstratégiákkal több fázison keresztül hogyan lehet a leggyorsabban és leghatékonyabban a remissziót elérni, majd utána gyógyszercsökkentéssel fenntartani. A klinikai indexek alapján definiált remisszió megcélzására hat hónap áll rendelkezésre, ezt megelőzően eredményes kezelés esetén már három hónap után jelentős javulásnak kell mutatkoznia, sikertelen kezelés a terápia módosítását vonja maga után. A kezelés I. fázisában konvencionális,
szintetikus betegségmódosító készítményeket (csDMARD) adunk, közülük is elsősorban nagy dózisban methotrexatot (MTX), monoterápiaként esetleg kombinációban, szükség esetén rövid távon glukokortikoidokkal kiegészítve. Amennyiben a terápiás célt így nem érjük el, a kezelés II. ütemét kell megkezdeni, ami rossz prognosztikai faktorok hiányában másik csDMARD stratégiát, azok jelenlétében biológiai (bDMARD) vagy Janus-kináz (JAK)-gátló célzott szintetikus (tsDMARD) terápiát jelent, MTX együtt adásával.
A jelen gyakorlat szerint prioritást élvező biológiai gyógyszerek között a forgalomban lévő originátor molekulákat (a rituximab kivételével) egyenrangúként kezeljük. A biológiai naiv új beteg kezelése az EMA által regisztrált biohasonló molekulákkal is megkezdhető, de a betegség sokfélesége miatt a biológiai gyógyszerek diverzitását fenn kell tartani. A II. fázis eredménytelensége után másik bDMARD- vagy tsDMARD-terápia indítása javasolt (III. fázis). Tartós remisszió esetén glukokortikoid-mentes betegeken mérlegelhető a biológiai terápia csökkentése (nem elhagyása!), dózisredukció
vagy a kezelési intervallumok növelése formájában. A tartós remisszió később a csDMARD-terápia csökkentésének lehetőségét is felveti.
Fontos alapelv, hogy eredményes kezelés semmilyen nem orvosi indokkal nem szakítható meg, a bevált gyógyszer sem biohasonló, sem más molekulával nem cserélhető fel. Az irányelvben megfogalmazott stratégia mindennapi alkalmazása a jelenleg rendelkezésre álló gyógyszerekkel a lehető legnagyobb hatékonyságot tudja biztosítani a hazai RA-es betegek kezelésekor.
The possibilities of the treatment of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs increased in the last few years which necessitated the publication of new international and Hungarian guidelines. The current Hungarian guideline is based on the 2016 recommendations of the European League Against Rheumatism (EULAR), published in 2017, in which the author himself participated as a member of the RA management task force. The material consists of four general principles and 12 points of recommendations. The most important principle is that the patient has the right to the most effective therapy which has to be based on the mutual decision of the patient and the rheumatologist, whereby the economic aspects of the treatment options must also be considered. The recommendations are built up in a logical order, aiming to achieve stable low disease activity and remission, and are based on the treat-to-target (T2T) approach, meaning the single efficient way of treatment. Each recommendation explains how to achieve remission in the fastest and most efficient way with the
different strategies and then how to maintain that with lower levels of medication. There are 6 months to achieve remission defined by clinical indices, but significant improvement is expected already after 3 months if the therapy is effectiv, while unsuccessful treatment leads to the modification of the medication. In the first phase of the treatment conventional, sysnthetic disease modifying drugs are administered (csDMARD) among those primarily high doses of methotrexate (MTX) in monotherapy, or in some cases in combination, supplemented by glucocorticoids for a short period, if they are
required. If this does not achieve the therapeutic target, the second phase of the treatment has to be started which is another csDMARD strategy, if bad prognostic factors are missing, or, if they are present, biological or Janus-kinase (JAK) -inhibitor targeted synthetic (tsDMARD) therapy in combination with MTX. In current practice the orginator molecules of the registered biologicals (with the exception of rituximab) are treated as equals. The treatment of new patients who have received no treatment with biologicals, may be started with EMA-registered biosimilar molecules but the diversity of biologicals need to be maintained because of the diverse nature of the disease. If the second phase is not successful, the initiation of another bDMARD or tsDMARD therapy is recommended (third phase). In case of maintained remission, the dose reduction or prolonged treatment intervals (but not the discontinuation of biologicals) can be considered in patients who are not on glucocorticoids. It can be possible to reduce the csDMARD tretment in long term remission.
The basic principle is that a successful therapy should not be discontinued
for any non-medical reason and the efficient originator drug cannot be switched to biosimilar or other molecule. The current practice of the described strategy assures the possible highest level of treatment with the currently available drugs for the RA patients in Hungary.
