Metformin-terápia során jelentkező laktátacidosis: ritka, vagy nagyon ritka klinikai jelenség?

(Metformin - associated lactic acidosis:a rare or very rare clinical entity?)

Chan, N., Brain, H.P.S., Feher, M.D.

Diabetic Medicine 16: 273-279, 1999.

   A 2-es típusú diabetesben szenvedő betegek kezelése során leggyakrabban orális antidiabeticumokat alkalmaznak. Ezen gyógyszerek általában jól tolerálhatók, különböző mellékhatások azonban előfordulhatnak: biguanidok, alfa-glukozidáz-gátlók szedésekor gastrointestinalis mellékhatások, sulfanylurea alkalmazásakor hypoglykaemia jelentkezhet. Ugyancsak a biguanidok szedésével hozható összefüggésbe a súlyosabb mellékhatások közé tartozó laktátacidosis.

   A vizsgálat összefoglaló képet kíván nyújtani a metformin-kezelés során bekövetkező laktátacidosis előfordulási gyakoriságáról, az ennek kialakulását elősegítő faktorokról, illetve az elkerülés lehetőségeiröl. A metformint 1957 óta használják 2. típusú diabetes kezelésére. Az ugyancsak a biguanidok csoportjába tartozó phenformint a 70-es évek elején a legtöbb országban kivonták a forgalomból laktátacidosist okozó hatása, illetve a gyógyszerszedök körében megfigyelhető magasabb mortalitási mutatók miatt. 1995-ben került újra forgalomba az USA-ban a metformin, s jelenleg az egyetlen ajánlott biguanid nemcsak Amerikában, de Angliában, illetve a legtöbb európai országban egyaránt. A szervezetben a metformint a vesék választják ki, a gyógyszer féléletideje 1,5–4,9 óra. A máj glukoneogenezisét gátolja, gyorsítja a vér glukózszintjének csökkenését, csökkenti a szabadzsírsav-oxidációt. Bár az adatok nem egyértelműek, de valószínű, hogy a bélböl történő glukózfelszívódást is gátolja. Alkalmazható akár monoterápia, akár kombinált kezelés során, együtt alkalmazva egyéb orális antidiabeticumokkal, esetleg inzulinnal. A vércukorkontrollra kifejtett hatásán túl a metformin bizonyítottan testsúlycsökkentő, jótékonyan befolyásolja a lipidprofilt, kismértékben csökkenti a vérnyomást, növeli a fibrinolyticus aktivitást, csökkenti a plazminogénaktivátor-inhibitor aktivitását, illetve a plazma inzulinkoncentrációját.

   Mellékhatásokat a betegek kb. 20%-ában okoz: hányás, étvágytalanság, fémes szájíz, hasi fájdalom, hasmenés fordulhat elő. Hosszú távú használata ritkán B12 -vitamin-hiányhoz, laktátacidosishoz vezethet. Ez utóbbihoz kapcsolódó halálozási arány akár az 50%-t is elérheti. A Medline és az Ovid (1965–1998) segítségével végzett irodalomkutatás adatai arra utalnak, hogy e súlyos szövődmény előfordulási gyakorisága világszerte alacsony: Angliában 1963–97 között összesen 31 esetben fordult elő laktátacidosis, ebből 19 volt halálos kimenetelű. Svédországban 1977–91 között 16 esetet jelentettek. Svájcban 29 800 betegév alatt – összesen öt év során – két, nem halálos kimenetelű eset fordult elő. Franciaországban 1984–92 között az előforduló 73 esetböl 33 volt fatalis kimenetelű. Amerikában 1995 májusa és 1996 júniusa között 47 esetben fordult elő laktátacidosis. Becslések szerint kb. 1 millió amerikai szed rendszeresen metformint, tehát a jelentett esetek aránya 5 eset/100 000 fő.

   Melyek a laktátacidosis kialakulását elősegítő tényezők? A fennálló veseelégtelenség az egyik fő rizikófaktor. A 90-es évek elején kontraindikációt képezett, ha a GFR kevesebb volt, mint 50 ml/perc Elhízott 2-es típusú diabeteses betegekben a szérum creatinin szint nem nyújt megbízható információt a vesefunkcióra vonatkozóan a csökkent izomtömeg miatt. Fontos azonban megjegyezni, hogy stabil állapotú veseelégtelenségben a laktátacidosis előfordulási esélye elenyésző. Ezzel együtt a legkorszerübb ajánlás szerint ne alkalmazzunk metformint, ha férfiakban a szérum creatinin 150 µmol/l, nőkben 140 µmol/l felett van. Bármilyen szisztémás betegség fennállása, mely hypoxaemiához vagy akut veseelégtelenséghez vezethet, laktátacidosist okozhat (még metformin nélkül is). Idetartozik a septicaemia, hepatikus decompensatio, alkoholabusus, AMI, különböző shockállapotok, pangásos szívelégtelenség. Ezekben az esetekben azonnal inzulinkezelésre kell váltani. Az idős kor önmagában – a megfelelő elöírások betartása mellett – nem jelent kontraindikációt. A lehetséges posztoperatív szövődményekre tekintettel sebészeti beavatkozás előtt két nappal ajánlatos a kezelést felfüggeszteni. Cimetidin, NSAID, ACE-gátlók esetleges vesefunkció-zavarokat okozó hatása miatt metforminnal történő kombinációja során óvatosság ajánlott. egyelőre nincs adat a metformin terhesség során fellépő mellékhatásairól, ugyanis az esetek túlnyomó részében ilyenkor a diabetes kezelése inzulinnal történik.

   Összefoglalva elmondható, hogy a metformin-kezeléssel összefüggésbe hozható laktátacidosis ritkán előforduló, de súlyos szövődmény. Gyakoriságát tekintve 100 000 betegévre 3 esemény jut. Ez 5%-a a phenformin-szedés során előfordult esetszámnak. Az alacsony előfordulási arányt magyarázhatja az az óvatosság, mely a phenformin-terápia során tapasztalt szövődmények miatt jellemzi az orvosokat a gyógyszer felírásakor idősek vagy súlyos kíséröbetegségben szenvedő betegek részére. Ha a gyógyszer felírását a potenciális veszélyforrások figyelembevételével végezzük, akkor jelentős lépést teszünk a laktátacidosis megelőzésének érdekében.

Pataki Éva Eszter dr.