A tripszinogén aktiválási peptid (TAP) a tripszinogén tripszinné történő aktiválása során hasad le a tripszinogén molekuláról. 10 évvel ezelőtt Gudgeon és mtsai írták le (Lancet 1990; 335: 4-8), hogy a vizelettel ürülő TAP koncentrációjának meghatározása alkalmas lehet az acut pancreatitis (AP) megállapítására. A javasolt eljárással csupán egy gond volt: nem állt rendelkezésre a TAP meghatározására alkalmas validált teszt készlet. A vizsgálat validálására nemzetközi összefogással (Liverpool, Helsinki, Ulm, Dublin) készült egy tanulmány (Neoptolemos és mtsai, Lancet 2000; 355: 1955-1960), amelyben a négy helyszínen összesen 246 betegnél végezték el a vizelet TAP meghatározást. Közülük 74 volt a hasi fájdalmakkal jelentkezett kontroll személyek száma, akiknél nem AP okozta a panaszokat, és az ő eredményeikhez viszonyították a 138 középsúlyos, és 35 súlyos AP-s beteg vizeletében mért TAP tartalmat. A TAP vizsgálatot egyetlen helyszínen, Dublinban, a Biotrin Laboratóriumban végezték, TAP reagenssel (TAPKIT, Biotrin International Ltd, Dublin, Írország).
Az AP súlyosságát három orvosi laboratóriumi és klinikai, több szempont szerinti értékelő rendszerrel minősítették. Ezek az APACHE II (Larvin és McMahon, Lancet 1989; ii: 201 - 205), a Ranson (Ranson és mtsai, Surg Gynecol Obstet 1974; 335: 69-81), és az Imrie ill. Glasgow (Leese és Shaw, Br J Surg 1988; 75: 460 - 462) rendszer. A közlemény szerzői szerint a három rendszer közül egyedül az APACHE II adott klinikailag értékelhető, használható eredményt. A TAP meghatározásán, és az értékelő rendszerekhez szükséges vizsgálatokon kívül a tanulmány kiterjedt a szérum C-reaktív fehérje (CRP) meghatározására is, mivel egy korábbi tanulmány (Heath és mtsai, GUT 1993; 34: 41-45) azt állapította meg, hogy az IL-6 okozta akut fázis fehérjék - közöttük a CRP - szintézisének fokozódása alkalmas lehet az AP súlyosságának megállapítására.
A TAP meghatározás referencia tartományának megállapítására egy külön eljárás keretében 65 teljesen egészséges személyt vizsgáltak meg. Az átlag és a standard deviáció értéke a validált eljárással 8,8 ± 5,6 nmol/L-nek bizonyult, a mért értékek 0,9 - 24,5 nmol/L TAP koncentráció közé estek.
A szerzők vizsgálataikban számos nehézséggel találkoztak. A legjelentősebbek egyike az volt, hogy az AP melyik szakaszában történjék a vizsgálat. Két viszonyítási időpont volt lehetséges: (a) a tünetek kezdetétől történ számítás, és (b) a kórházba való felvétel időpontjától számított időtartam. A közleményben mindkét számítás szerinti adatok megtalálhatók. A kétféle számítást messzemenően indokolja a betegeknek a panaszok megjelenésének időpontjától a kórházi felvételig terjedő időtartama közötti eltérés a négy vizsgálati helyszín esetében. Ez az időtartam órában kifejezve (az átlag és a 95%-os percentil határok) Dublinban 20 (1 - 260), Helsinkiben 24 (3 - 76) Liverpoolban 7 (1 - 27) és Ulmban 25 (3 - 59) volt.
A tünetek megjelenése után 24 órával a vizelet TAP koncentráció a súlyos, az enyhe lefolyású esetek és a kontrollok körében, ebben a sorrendben, a következőképen alakult: 37 (17 - 110), 15 (5 - 35), és 6 (3 - 18) nmol/L. A tünetek megjelenése után 48 órával ezek az adatok így alakultak: 87 (42 - 134), 18 (5 - 39) és 10 (4 - 17) nmol/L. A különbség a súlyos és az enyhe lefolyású és kontroll esetek között szignifikáns volt mindkét időpontban, az enyhe lefolyású esetekben mért TAP koncentráció eredményei viszont nem tértek el szignifikánsan a kontroll esetekben mértektől.
A kórházi felvétel időpontjától számítva 24 óra múlva a vizelet TAP koncentráció a súlyos, az enyhe lefolyású esetek és a kontrollok körében a következőképen alakult: 69 (20 - 115), 15 (5 - 35), és 7 (3 - 17) nmol/L. A kórházi felvétel után 48 órával ezek az adatok a követekező módon alakultak: 97 (49 - 134), 17 (7 - 38) és 11 (5 - 21) nmol/L. A különbség a súlyos és az enyhe lefolyású és kontroll esetek között szignifikáns volt mindkét időpontban, az enyhe lefolyású esetekben mért TAP koncentráció eredményei 24 órával a kórházi felvétel után szintén szignifikánsan tértek el a kontrollokétól, de 48 órával a kórházi felvétel után a különbség az enyhe lefolyású esetek és a kontrollok között már nem volt szignifikáns.
A szerzők kiszámították a tünetek jelentkezése utáni 24 és 48 órás, ill. a kórházi felvétel utáni 24 és 48 órás időpontokban a TAP >35 nmol/L, a szérum CRP >150 mg/L, és az olyan eredmény kombinációk, mint CRP >150 mg/L vagy TAP >35 mmol/L és CRP >150 mg/L és TAP >35 mmol/L a diagnosztikai érzékenység (szenzitivitás), diagnosztikai fajlagosság (specificitás), a pozitív eredmények prediktív értéke és a negatív eredmények értéke eredményeit. A kapott adatokból azt a következtetést vonták le, hogy a TAP meghatározás eredménye 24 órával a tünetek megjelenése után végezve a vizsgálatot mint egyetlen vizsgálat, más orvosi laboratóriumi vizsgálati eredmények nélkül, önmagában megbízhatóan jelzi az AP súlyosságát, és ajánlható rutin vizsgálat céljából.
A közlemény megállapításait és ajánlásait komoly fenntartással fogadta egy másik írás (Windsor, Lancet 2000; 355: 1924 - 1925). Hiányolta, hogy a szerzők nem közölték az eredményekből kiszámítható valószerűségi rátát (likelihood ratio), ami véleménye szerint megfelelőbb mutatója a vizsgálat alkalmazhatóságának, mint a szerzők által megadott diagnosztikai érzékenység, fajlagosság és prediktív értékek. Ő a szerzők által közölt adatokból kiszámította ezeket, és azt találta, hogy a TAP + CRP vizsgálatok eredménye együtt értékelve adja a legnagyobb valószerűségi rátát súlyos AP-ben. Felhívja a figyelmet az AP súlyosságának megállapítására alkalmazható, általa és mtsai által közölt újabb lehetőségekre is. Ilyenek a szisztémás pro-inflammatorikus és anti-inflammatorikus válasz vizsgálata (Simovic és mtsai, Crit Care Med 1999; 27: 2662 - 2665), a bélműködés vizsgálata (nasogastrikus tonometria - Bonham és mtsai, Br J Surg 1997; 84: 1670 - 1674), és az endogén IgM és IgG endotoxin-antitest szint vizsgálata, mely utóbbinak csökkenése a legtöbb súlyos, többnyire fatális kimenetelű AP esetben kimutatható (Windsor és mtsai, Br J Surg 1997; 84: 1670 - 1674). A bíráló úgy látja, hogy ha a kórházi felvételt követő 48 órában anti-endotoxin IgG és IgM szint csökkenés mutatható ki, a Glasgow rendszer alapján AP mutatható ki, és növekszik az APACHE II score, az 11 eset közül 10-ben a fatális kimenetelnek a jelzője.
A bíráló közlemény szerzője úgy véli, hogy ma még nincs olyan egyetlen marker, amely jól jelezné az AP súlyosságát, és megfelelően prognosztizálná az AP kimenetelét. A TAP vizsgálatról az a véleménye, hogy könnyen és korán elvégezhető, a közölt adatok alapján úgy látja, hogy valószínűleg van olyan jó, mint a többi prognosztikus marker, és szélesebb körű vizsgálata indokoltnak látszik.
Nagy lenne az igény a vért helyettesítő készítményre az egészségügyben, a gyógyításban. Valójában nem is a vér minden funkcióját helyettesíteni képes készítmény előállítására lenne a legégetőbb szükség, hanem egy olyan készítményére, ami legalább a vér két igen fontos funkcióját képes lenne ideiglenesen pótolni: a gázcserét (az oxigén és a széndioxid megfelelő szállítását) és a térfogat expanziót. Hatalmas erőfeszítések irányulnak ilyen készítmény előállítására.
Az ideális vérpótló szernek az alábbi követelményeknek kellene megfelelnie: oxigén (és széndioxid) szállítás, legfeljebb minimális mellékhatások, kompatibilitási vizsgálat nem szükséges alkalmazásához, stabilitását megőrzi hosszabb tárolási idő alatt is, könnyen rekonstituálható beadás előtt, és kedvező beszerzési ár. Ilyen készítmény ma még nem létezik.
Az ezideig kifejlesztett vérpótló (valójában vvt pótló) készítmények három kategóriába sorolhatók: a perfluoro-vegyületek, a liposzómákba bezárt hemoglobin, és a hemoglobin-alapú oxigénhordozók. Mindhárom kategóriába eső készítmények mint más és más gyógyszer értelmezendők, melyek mindegyikének megvannak a saját fizikai-kémiai jellemzői, eltérő biológiai hatásai, és mellékhatásaik jellegzetességei. Ezekről Klein készített kitűnő, rövid áttekintést egy szerkesztőségi közleményben (N Engl J Med 2000; 342: 1666 - 1668).
A vér pótlására alkalmazott, emulgeált hidrofób perfluoro-vegyületekre jellemző, hogy szinte korlátlanul képesek gázokat - közöttük oxigént is - felvenni. Előállításuk könnyű, olcsók, ám oxigén-telítési jellemzőik miatt klinikai alkalmazásukkor a betegeknél a belégzett levegő oxigén tartalmát jelentősen meg kell emelni. Ez a körülmény, továbbá rövid felezési idejük a keringésben csak kórházi környezetben való alkalmazásukat teszi lehetővé. Az alkalmazás nehézségeit jól mutatja, hogy komoly mellékhatásokra is számítani lehet, mint a komplement rendszer aktiválása, citokinek felszabadulása. Ezeket a mellékhatásokat kisebb emulzió részecskék elállításával jelentősen csökkenteni lehetett. Azzal, hogy az emulzió részecskéket a makrofágok eliminálják, influenza-szerű tünetek jelentkeznek, és megfigyelhető a keringő trombociták 15 - 20%-ának különös sequestrációja is a perfluoro-vegyületek alkalmazása kapcsán.
A liposzómába zárt hemoglobin készítményekkel még nem értek el számottevő sikereket, alkalmazásuk még messze elmarad a liposzómákba zárt, és ma már széles körben alkalmazott gyógyszerekétől.
Hemoglobin-alapú vérpótló szerekkel folynak kísérletek. Ezek a szerek többségükben emberi vagy bovin hemoglobinból (Hb) készülnek, amit kémiailag megváltoztatnak, hogy más legyen a molekula mérete, molekulatömege, oxigén affinitása, viszkozitása és kolloid ozmózisos nyomása. Már rekombináns Hb-t is előállítottak, melynek olyan tulajdonságai vannak, amelyek eltérnek a természetben előforduló hemoglobinokéitól. A Hb oldatban könnyen inaktiválódik oxidatív úton, és a Hb-t alkotó láncok dimerekre disszociálódnak, amelyek a vesén át kiválasztódnak, és még károsítják is a vesét.
Mullon és mtsai (N Engl J Med 2000; 342: 1638 - 1643) különleges Hb készítménnyel, polimerizált bovin hemoglobin alkalmazásával mentették meg egy súlyos autoimmun anémiában szenvedő fiatal nőbeteg életét.
A 21 éves nőbeteg petechiákkal, ínyvérzésekkel jelentkezett orvosánál. Az orvosi laboratóriumi vizsgálati eredményei közül az igen alacsony (7 G/L!) trombocitaszám volt a legfigyelemreméltóbb. Ekkor előzetesen az idiopathiás thrombocytopaeniás purpura diagnózist állították fel, és prednizon kezelést alkalmaztak (1 mg/kg/die). A trobocitaszám ettől átmenetileg 83 G/L-re növekedett. A nőbeteg az első jelentkezés után 12 nappal ismét visszakerült, gyengeség, dyspnoe és láz panaszokkal. Felvételkor a hematokrit (Ht) érték 0,138 (!) volt, ami 12 óra elteltével még tovább, 0,075-re (!!) csökkent. Transzfúziót kapott, amitől a Ht 0,124-re növekedett, és klinikai tünetei is javultak. Ezen felül metilprednizolon, és i.v. immunglobulin kezelésben részesült, és anémiája átmenetileg javult.
Az elkövetkező 45 nap során a beteg hemolízise fokozódott, és az anémiája refrakter volt nagy dózisú glukokortikoid kezelésre, plazmaferezisre, splenectomiára és újabb immunglobulin kezelésre. Ekkor az orvosi laboratóriumi hematológiai értékei is extrém eltéréseket mutattak, így pl. 100 vvt-re 138 magvas vörösvérsjetet találtak, a retikulocitaszám legmagasabb értéke pedig 37%(!) volt. Ismét transzfúziós kezelést kapott vvt koncentrátummal, hogy a Ht értéket 0,12 felett lehessen tartani. A transzfúziós kezelés hatására viszont belázasodott, hányingere támadt, és erős hátfájás lépett fel, amelyek az akut hemolízisre utaló tünetek. Ekkor cyclophosphamid kezelésbe kezdtek. Megkíséreltek megfelelő vért választani számára, de a rendelkezésre álló összes vérkészítmény a szerológiai vizsgálatokban inkompatibilisnek bizonyult a beteg számára. Ekkor határozták el a polimerizált bovin hemoglobin készítmény alkalmazását, a HBOC-201 (Hemopure, Biopure, Cambridge, Mass.) szert.
A HBOC-201 steril, glutáraldehiddel polimerizált bovin Hb készítmény, pufferelt laktát Ringer oldatban. Minden kiszerelési egység 30 g polimerizált Hb-t tartalmaz. Ezt akkor adták a betegnek, ha mutatkoztak az end-organ ischaemia jelei, ha a hemodinamikai adatok romlottak, vagy a Hb 40 g/L alá csökkent. A HBOC-201 toxikus mellékhatásait figyelték a betegen, a vitális jelenségeket vizsgálták, az orvosi laboratóriumi adatokat, és a tüneteket. A vizelet kiválasztást óránként ellenőrizték.
Összesen 11 egység HBOC-201-t (330 g Hb) adtak be a betegnek (1 x 90 g + 2 x 60 g + 4 x 30 g) 7 nap alatt. A legmagasabb HBOC-201 szintet (33,6 g/L Hb) a 7. egység beadása után figyelték meg, de ez sem járt semmilyen kimutatható mellékhatással. 5 egységet ischaemiás tünetek jelentkezésekor adtak be, 3 egységet pedig térfogat pótlás részeként egy időközben fellépett szeptikus shokk kezelésére. A betegnél ezen felül még fellépett osteomyelitis is, amit szintén megoldottak a kórházi kezelés során. A beteg megmentésére tett erőfeszítéseket végülis siker koronázta: a HBOC-201 terápia befejezése után 100 nappal jó állapotban hazatérhetett, és a beteg a 8 hónappal később végzett utánvizsgálat alkalmából is jó állapotban volt.
A szerzők megemlítik, hogy a hemoglobin-alapú vérpótlószerek alkalmazásakor általában megfigyelhető vasoconstriktív válasz, ami arra vezethető vissza, hogy ezekben a Hb-részhez kötődik a nitrogén-monoxid (NO). Betegüknél ezt a jelenséget nem tapasztalták, és ebből azt a következtetést vonták le, hogy a HBOC-201 alkalmazásakor ez a jelenség nem lép fel, összhangban más klinikai megfigyelésekkel a HBOC-201 adásával kapcsolatban.
Klein fentebb említett közleménye foglalkozik a mesterséges vérpótló szerek alkalmazásának általános kérdéseivel is. Az Egyesült Államokban ezen szerek alkalmazását csak kivételesen tartja indokoltnak, mint az itt tárgyalt autoimmun hemolitikus anémiában, amikor nem volt olyan vvt található a beteg számára, amely ne lett volna inkompatibilis. Klein ismerteti, hogy az Egyesült Államokban a vérkészítmények igen biztonságosak, a transzfúziós eredetű HBV fertőzés kockázata kisebb, mint 1/100.000, és a HIV fertőzés transzfúzióval történő átvitelének a lehetőségét kizártnak lehet tekinteni. Széles körben a mesterséges vérpótló szerek alkalmazását a fejlődő országokban látja indokoltnak, ahol hiányos a vérkészítmények kivizsgálása, és még akkor is jelentős a transzfúzióval átvitt fertőzések lehetősége, ha a véradók a családtagok vagy a barátok közül kerülnek ki.
Kellő tapasztalat után a glutáraldehiddel polimerizált bovin hemoglobint tartalmazó készítmény alkalmas lehet fejlett országokban különleges indikáció alapján való átmeneti vérpótlásra, a fejlődő országokban pedig a kockázatmentes vérpótlás széleskörű biztosítására. Mindez azonban ma még nem tekinthető realitásnak, mivel a valóban hatékony vérpótló szerek első generációja jelenleg az engedélyezés útján halad a forgalmazhatóság felé. Klein, a National Institute of Health szakértője úgy véli, hogy reményeink nem lehetnek túlzóak, de abban bízhatunk, hogy e szerrel - ha kellően megismertük alkalmazásuk lehetőségeit és korlátait - csökkenthetik vagy kiküszöbölhetik az átömleszthet vér iránti igényt néhány betegnél, és lehetővé tehetik olyanok kezelését, akik számára transzfúzió céljából megfelelő vér nem biztosítható. Azt is hozzáfűzi ehhez, hogy ha a vérpótló szerek magas árával és beadás utáni rövid felezési idejével kapcsolatos problémák kiküszöbölhetők, akkor számtalan életet menthetnek meg a harmadik világban is.
Igen sok beteg szenved asthmában. Náluk a glukokortikoid spray belégzése jelenti a tünetek megjelenésének megakadályozását. Sokan közülük azonban a kezelés olyan mellékhatásairól számolnak be, amelyek zavaróak számukra, néhány beteg pedig egész életen át tartó orális kortikoszteroid kezelésre szorul, hogy tünetmentes maradhasson. A celluláris és molekuláris immunológiai ismeretek gyarapodásával azonban új lehetőségek is nyílnak az asthma kezelése előtt. Menzies-Gow és Robinson közleménye (Lancet 2000; 355: 1741 - 1743) bemutatja, hogy egy olyan, sok beteg és szinte mindannyiunk számára látszólag hétköznapi dolog mögött, mint egy új gyógyszer készítmény megjelenése, milyen bonyolult folyamatok feltárása és megértése, és milyen hatalmas elemző készség rejlik.
Az asthmáról ma úgy véljük, hogy az a légutak idült gyulladásos betegsége, amit a Th2 típusú T limfociták szabályoznak, egyfelől az IgE szintézis irányításával interleukin-4 (IL-4) termelésével, másrészt az eosinophil gyulladással, ami az IL-5 aktiváló hatására alakul ki. Az eosinophil granulocitáról ma úgy véljük, hogy ez a legfontosabb proinflammatorikus granulocita az allergiás gyulladásos betegségekben. Az asthma súlyossága összefüggésben van a bronchus nyálkahártyában és a bronchoalveoláris mosófolyadékban található eosinophil sejtek számával és aktiváltságuk mértékével.
Az újabb vizsgálatok azt állapították meg, hogy mind az eosinophil, mind a Th2 sejteket kis fehérje molekulák, a kemoattraktáns citokinek (chemokinek) toborozzák (recruitment), gyűjtik a gyulladás helyére. A fehérvérsejtek egyes altípusain citokin-receptorok találhatók, a chemokinek ehhez kapcsolódnak, és tartják a kötődés helyén az adott chemokin receptort expresszáló sejtet. A kemokinek különböző családokra oszthatók, az aminosav láncaikban található cysteinek (C) elhelyezkedése szerint. Így megkülönböztetünk C-C, C-X-C, C-X3-C kemokineket, ahol az X szinte bármilyen aminosav lehet.
Az eotaxin (maga is többféle: eotaxin 1, és két homológja, eotaxin 2 és 3) C-C chemokin, és az egyik legerősebb eosinophil attraktáns. Kevésbé erős eosinophil attraktánsok a RANTES (regulated upon activation, normal T-cell expressed and secreted), az MCP-3, az MCP-4, a MIP-1. Th2 attraktánsok: TARC MDC, I-309. Az eotaxin a kemotaxis mellett más hatásokat is kifejt: az eosinophil sejtek, és a basophil sejtek IgE-től független degranulációját váltja ki.
Az eotaxin receptor, a CCR3 (CCR = CC chemokin receptor) eosinophil, basophil, TH2 sejteken és hízósejten (neuroglián) található. A CCR3 egy 7 transzmembrán szakasszal (a fehérjelánc hétszer halad át a sejtmembránon, mint cérnaszál a szöveten) rendelkező, G-proteinhez kapcsolódó receptor, egy nagyobb receptor család tagja, amelyhez egyaránt tartoznak chemokin receptorok és ß-adrenoceptorok. Az asthma gyógykezelése szempontjából különösen kívánatos lenne CCR3 antagonisták alkalmazása, mert ezek nem csupán az eosinophilek és előalakjaik gyulladásos válaszát gátolhatnák meg, hanem a Th2, a basophil és a hízósejtek toborzását, összesereglését is.
Asthmában már kimutatták, hogy megnövekszik az eotaxin-mRNS-t tartalmazó sejtek száma a bronchus nyálkahártyában, és összefüggés van a bronchusokban kimutatható eotaxin és a légutak fokozott érzékenysége között. A CCR3 a HIV fertőzésben koreceptorként működhet.
Nemrégen előállítottak CCR3 antagonistát, amit makrofág gyulladásos fehérje-4 (macrophage inflammatory protein-4, MIP-4) módosított klónozási stratégiájával készítettek. Ezt Met-Ck7-nek nevezték el, és 1 nmol/L töménységben gátolta az eotaxinnak az eosinophil sejtekre kifejtett kemotaktikus hatását. Érdekes, hogy a gátlás nagysága jelentős mértékben függött attól, hogy kitől származtak a vizsgálathoz felhasznált eosinophil sejtek. Az is érdekes, hogy a kiindulási chemokin, a MIP-4 (más nevei: pulmonary and activation-regulated chemokine - PARC; dendiritic-cell-derived C-C chemokine - DCCK1; ill. alternative macrophage activation-associated C-C chemokine - AMAC1) szintén gátolja a CCR3 által közvetített eosinophil kemotaxist.
Az asthma gyógykezelése szempontjából ezek az ismeretek igen fontosak lehetnek. Az asthma gyógykezelésében máris új korszakot nyitott a monoklonális anti-IgE ellenanyag terápia. Nagy várakozással tekintenek mind a szakemberek, mind a betegek a CCR3 antagonisták megjelenésének küszöbönálló megjelenési lehetőségére is. Ezt meg kell előzze ezen potenciális gyógyszerek minden lehetséges hatásának ill. mellékhatásának feltárása.
Az orvosi laboratóriumok számára is kiemelkedő jelentőségűek ezek az újabb ismeretek. Az orvosi laboratóriumok mindennapos, rutin tevékenysége az eosinophil sejtek számlálása, és a csontvelő vizsgálatában is kiemelkedő jelentőségű az eosinophil sejtek rendellenességeinek a felismerése. Az ebben az ismertetésben szereplő adatok arra mutatnak rá, hogy a morfológiai jelenségek mögött milyen sejtbiológiai és molekuláris folyamatok rejlenek, és ez jelentős mértékben hozzájárulhat a mindennap látott jelenségek jobb megértéséhez, interpretálásához, a betegellátás javára.
A mai szakembert is csodálattal tölti el a szakma története legnagyobbjainak nagyszerű megfigyelő és lényeglátó készsége. A fehérje jelenlétének felfedezését vizeletben Cotugno-nak (1764) tulajdonítják, de a kapcsolatot a vizeletben kimutatható fehérje és a vese betegségei között Bright mutatta ki az 1800-as években. Még sokkal korábban Hippokratész - aki Kr.e. 460 körül született Kos - szigetén figyelte meg, hogy a habképőzdés a vizelet felszínén a vese betegségeit jelzi.
A habzás feltételének, a vizelet felületi feszültsége növekedésének a kérdéséről a legújabb közlemény Diskin és mtsaitól (Lancet 2000; 355: 901 - 902) származik. A vizelet felületi feszültségének meghatározását a kapillaritás segítségével végezték. Legalább 2 percig rázkódásmentesen tartott, 22ºC-os vizeletmintába merített kapillárisban mérték a folyadék oszlop emelkedésének a magasságát. További vizsgálatok a sűrűség (fajsúly), a pH, az összfehérje (minőségi, ill. szemikvantitatív vizsgálattal), és a kreatinin meghatározására irányultak, és regisztrálták a habképzdést is.
A felületi feszültség meghatározására a következő összefüggést használták: Dg = hsgr/2, ahol g a felületi feszültség dyn/cm-ben, h a folyadékoszlop magassága a kapillárisban, s a folyadék s�r�sége, g a gravitációs állandó, és r a kapilláris belső keresztmetszetének a sugara. A vizsgálatot először frissen ürített vizeleten, és 2 - 72 órával a vizeletürítés után végezték, majd - 54 betegen nyert tapasztalatok alapján - az ürítés utáni 24 óráig követték, mivel azt tapasztalták, hogy 24 óra után már nem figyelhető meg változás a vizelet felületi feszültségének az értékében. Így a következő felületi feszültség meghatározási értékek alapján végezték a számításokat: frissen ürített vizelet (Dg1), 4 óra állás után (Dg2) és 24 órás állás után (Dg3). A frissen ürített minta felületi feszültsége és a 4 órás érték közötti különbséget Dg1-nek jelölték. Azokban, és csak azokban a vizelet mintákban, amelyek kimutatható mennyiség� fehérjét tartalmaztak, az állás alatt csökkent a felületi feszültség, legnagyobb mértékben az első 4 óra során (Dg1). 4 és 24 óra között azokban a mintákban csökkent a felületi feszültség, amelyekben magas volt a fehérje tartalom (> 3 g/die), 24 óra után pedig nem változott a felületi feszültség értéke.
A felületi feszültség csökkenését a fehérjét tartalmazó vizelet mintákban azzal magyarázzák, hogy időre van szükség ahhoz, hogy a folyadék/levegő határfelületen a fehérje molekulák szabályosan elrendeződjenek. A pH-nak is meghatározó szerepe van a felületi feszültség nagyságára, mert a pH jelentősen befolyásolja a polielektrolit kolloidokat - mint pl. a fehérjéket - körülvevő ellenion felhő nagyságát. A vizsgált minták pH-ja 5,2 ± 0,6 volt, a felületi feszültség maximális értéke emberi szérum albuminnal (Mt: 66.000; izoelektromos pont: 4,9) mérve pH 4 - 5 között a legnagyobb. Néhány vizelet mintában a pH értéke nagyobb volt (7,0 - 8,0 között), jelentős proteinuria (4,3 - 9,74 g/die) mellett. Ezekben a Dg1 nem volt olyan nagyfokú, mint ugyanilyen fehérje tartalom mellett alacsonyabb pH érték (pH 4,0 - 5,0) esetében.
A recenzens megjegyzi, hogy felületi feszültséget megváltoztató, habképződést elősegítő hatása van az epesavaknak is, amelyek elzáródásos sárgaságban jelenhetnek meg a vizeletben. Az epesavak jelenlétére visszavezethető felületi feszültség változás azonban feltehetőleg nem változik időben, tárolás ill. állás közben, mint ahogyan Diskin és mtsai a fehérje jelenlétére visszavezethető felületi feszültség változások esetében kimutatták.
Diskin és mtsai közleményükben nem csupán egy több évezreddel ezelőtt leírt jelenséget kívántak utánvizsgálni és megmagyarázni. A szerzők - egy hipertenzió, nephrológia, dialízis és transzplantációs klinika orvosai - eredményeiket kiterjedten kívánják alkalmazni a nephrológiai gyakorlatban is.
Igen sok egészségügyi intézményben folynak klinikai kutatások, és ezen klinkai kutatások többsége nem valósulhatna meg az ott működő orvosi laboratóriumok színvonalas munkája nélkül. Magyarországon az Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) keretében működő Tudományos és Kutatásetikai Bizottság (TUKEB) a klinikai kutatások legmagasabb etikai fóruma. Regionális szinten az adott egészségügyi intézményben elvégezhető klinikai kutatásokról a Regionális Etikai Bizottságok határoznak. Európában az Európa Tanács fogadta el (Oviedo, 1997. április 4.) az ember emberi jogainak és méltóságának orvosi és biológiai beavatkozások során történő védelméről szóló konvenciót (Convention for the protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention of Human Rights and Biomedicine).
A klinikai kutatások etikai problémái azonban nem tekinthetők lezárt kérdésnek. Emanuel, Wendler és Grady, a National Institute of Health (NIH) munkatársai jelentős munkát tettek közzé a klinikai kutatások etikai kérdéseiről (JAMA 2000; 283: 2701 - 2711). A rendelkezésre álló igen gazdag dokumentációs anyag gondos elemzésével hét pontban foglalták össze az etikus klinikai kutatások követelményeit attól a szándéktól vezetve, hogy koherens rendszer szülessen az klinikai kutatások etikai feltételeinek mindenkori biztosítására. Ez a hét követelmény a következő:
(1) Az érték kérdése. A kutatás az egészség javulására vagy a tudás gyarapodására irányuljon. (2) A tudományos érvényesség. A kutatás legyen módszertanilag, szakmailag szigorúan szakszerű. (3) A vizsgálatba bevont személyek tisztességes (fair) kiválasztása. A szempontot az elfogulatlan tudományosság jelentse, nem a beteg kiszolgáltatottsága, vagy előjogai. A lehetséges kockázatok és előnyök megoszlása határozza meg a kutatásra kiválasztott közösségeket és helyszíneket és az egyének bevonását a kutatásba. (4) Kedvező kockázat - előny (haszon) arány. A standard klinikai gyakorlat és a kutatási protokoll közegében a kockázatok minimalizálása, és a lehetséges előnyök növelése a cél, és az egyén számára az előnyök haladják meg, a közösség számára pedig a tudás gyarapodása múlja felül a kockázatokat; (5) Független felügyelet. Az érintettektől független személyek értékeljék a kutatást, hagyják jóvá, helyesbítsék, vagy vessenek véget neki. (6) Tájékozott beleegyezés. Az érintettek tájékoztatása a kutatásról, és hozzájárulásuk megkérése. (7) A vizsgálatba bevontak tisztelete. A magánszféra védelme, a klinikai kutatásban való részvételhez adott hozzájárulás bármikori visszavonásának a lehetősége, és jólétük folyamatos monitorozása.
Nem nehéz megjósolni, hogy Emanuel, Wendler és Grady munkája nagy hatással lesz világszerte a klinikai kutatásokra. A fő kutatásetikai szempont máig a tájékozott beleegyezés volt, és ebben a munkában ehhez a szemponthoz több más, a szerzők elemzései alapján hasonlóan fontos, vagy legalább ilyen jelentős szempont csatlakozott.
Hazánkban sem maradéktalanul megoldottak a klinikai kutatások etikai kérdései. Néhol kirívó problémák adódnak a klinikai kutatásban közreműködők együttműködésével kapcsolatban, ami azonnal felveti a 2. pont érvényesülésének kérdését, és hasonló problémák.
Az orvosi laboratóriumokat és a bennük dolgozó, a klinikai kutatások feladatainak ellátásában - sok esetben tudtukon kívül - résztvevők teljes értékű, szakmailag és etikailag egyaránt kifogástalan tevékenységét jelentős mértékben támogathatja a felsorolt 7 követelmény maradéktalan érvényesülése.
Számos gyulladásos folyamatban és immunológiai kórképben szükséges rövid ideig tartó, nagy dózisban adott, szintetikus glukokortikoidokkal folytatott kezelést alkalmazni. A glukokortikoid kezelésnek számos várható és elrelátható hatása mellett egy jelentős és megjósolhatatlan következménye is lehet: a mellékvese funkció szupressziója.
A mellékvese működés szupressziójának mértéke stimulációs tesztekkel vizsgálható. A stimulációs tesztek közül az inzulinnal létrehozott hypoglycaemia tesztet tekintjük ma referencia módszernek. Az 1 µg ACTH alkalmazásával történ stimulációs tesztet Dickstein és mtsai (J Endocrin Metab 1991; 72: 773 - 778) ajánlották először. Ennek a stimulációs tesztnek az eredményei igen jól egyeznek az inzulinnal létrehozott hypoglycaemia stimulációval kapott eredményekkel, és klinikailag használhatóbbak, mint a 250 µg ACTH stimulációval kapott eredmények.
Henzen és mtsai azt vizsgálták meg, hogy rövid ideig tartó, nagy dózisban adott, szintetikus glukokortikoidokkal való kezelés után milyen gyakorisággal fordul elő a mellékvese működés szupressziója (Lancet 2000; 335: 542 - 545). Vizsgálataikat olyan betegeken végezték, akik naponta legalább 25 mg prednizonnak megfelelő kezelésben részesültek 5 - 30 napig. A betegeken a kezelés abbahagyása után 8 - 72 óra múlva végezték el a stimulációs tesztet (1 µg Synacthen (Novartis Pharma, Bern, Svájc) beadásával reggel 8 órakor. A Synacthen beadása előtt vért vettek a vizsgált személyektől, és a levett mintákban meghatározták a bazális plazma kortizol, a glükóz és az elektrolit szintet, továbbá a fehérvérsejt számot. A Synacthen beadása után 30 perccel vett mintában a stimulált plazma kortizol koncentrációt határozták meg.
A vizsgálatokat 75 betegen végezték el. A rövid ideig tartó, nagy dózisban adott, szintetikus glukokortikoidokkal történt kezelés után 41 betegnél találtak normális, és 34 betegnél szupresszált mellékvese kéreg funkciót. A stimulációs tesztet akkor tekintették normálisnak, ha a stimulációt követően a plazma kortizol szint elérte ill. meghaladta az 550 nmol/L értéket.
A nem szupresszált betegeknél a bazális átlagos plazma kortizol szint szignifikánsan magasabb volt (524 ± 201 nmol/L), mint a szupresszáltak esetében (189 ± 156 nmol/L). Az ACTH stimulálás hatására a nem szupresszált mellékvesekéreg funkciót mutató személyeknél a plazma kortizol koncentráció 550 - 1374 nmol/L-re (átlag: 740 nmol/L) emelkedett, a szupresszáltaknál 125 - 543 nmol/L-re (átlag: 362 nmol/L).
Akiknél szupresszált mellkvesekéreg funkciót állapítottak meg, azoknál 2, 4, 6, 10, 12 és 14 nap múlva megismételték a vizsgálatot, amíg a mellékvesekéreg funkció helyre nem állt. Akiknél még 14 nap múlva is szupresszált mellékvesekéreg funkciót találtak (két beteg), azoknál 3 és 6 hónap múlva is megismételték a vizsgálatot.
A szerzők azért törekedtek egyszerű és hatékony eljárás alkalmazására a szupresszált mellékvesekéreg funkció felderítésére rövid ideig tartó, nagy dózisban adott, szintetikus glukokortikoidokkal való kezelés után, mert súlyos betegségekben még a mérsékelt mellékvese inszufficiencia is veszedelmessé válhat. Az akut mellékvese krízis jelei (dehydratio, láz, zavartság, hányinger, hasi fájdalom, hypoglycaemia, hypotensio és shock) léphetnek fel náluk fertőzésben, traumák és sebészi beavatkozások esetében.
Tartós glukokortikoid kezelés után a mellékvesekéreg funkció szupressziója egy évnél tovább is eltarthat, jóllehet az egyéni variációk jelentősen eltérek.
Henzen és mtsai a legmelegebben ajánlják, hogy az 1 µg ACTH-val végzett mellékvesekéreg stimulációs vizsgálatot minden betegnél végezzék el rövid ideig tartó, nagy dózisban adott, szintetikus glukokortikoidokkal történt kezelés után, mert meglepően nagy azoknak a betegeknek a száma, akiknél ilyen kezelés után napokig, 1 - 2 hétig, vagy - jóval ritkábban - akár hónapokig is szupresszált marad a mellékvesekéreg funkció. Ilyen fázisban fellépő súlyos betegségek esetében a megfelelő kortikoszteroid terápia megelőzheti a mellékvese elégtelenség kialakulását, ami nélkül a kisebb vagy nagyobb fokú mellékvese elégtelenség könnyen végzetessé válhat.