A TÉVESZME ÉS HALLUCINÁCIÓ VÁLTOZÁSAI: A „BUDAPEST 2000” 21-33 ÉVES FOLLOW-UP EREDMÉNYEI

Farkas Márta, Pethő Bertalan, Tolna Judit, Vízkeleti Györgyi, Czobor Pál

Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

Levelezési cím:
Farkas Márta
1083. Budapest, Balassa utca 6.
Fax: +36/1/2100336
Email: farkas@psych.sote.hu

Összefoglalás

Bevezetés: Tekintettel arra, hogy hosszútávú követéses vizsgálatok csekély számban állnak rendelkezésre, kevés ismerettel rendelkezünk arról, hogy pszichotikus betegeinknél tapasztalható téveszme és hallucináció hogyan változik az évek során.

Cél: A téveszme és hallucináció súlyosságának, változásának vizsgálata 21-33 éves utánkövetés egyes időpontjaiban Leonhardi diagnosztikai rendszer szerint diagnosztizált affektív, cikloid és szkizofrén betegek körében.

Módszer: Összesen 221, gyógyszeresen kezelt szkizofrén, affektív és cikloid beteg 21-33 éves follow-up vizsgálata során 3 vizsgálati időpontban felvett Rockland Pollin Rating Scale segítségével értékelt két pszichopatológiai tünetnek - téveszme és hallucináció - az elemzése tüneti súlyosság, valamint egymáshoz és a pszichózis súlyosságához, valamint a szociális funkcionáláshoz való viszonyuk tekintetében. Eredmények: Azt találtuk, hogy az affektív betegek körében a betegség heveny szakában előfordul téveszme és csekélyebb súlyossággal hallucináció is, ezek azonban rendeződési hajlamot mutatnak, csakúgy, mint a cikloid betegeknél, ahol nagyobb tüneti súlyosság gyorsabb, teljes tüneti remisszióval társul. A szkizofrén betegek minden alcsoportjában, és minden vizsgálati időpontban jellemző a téveszme és a hallucináció fennállása, mindkét tünetre hosszabb távon a rendeződési hajlam jellemző, a hallucináció esetében az 5- és 21-33 éves időpont közötti romlással. A két tünet nagyobb súlyossága a paranoid csoportban a jellemző, a hebefrén csoportok kisebb súlyosságú tüneteire diszkrétebb változékonyság jellemző. A kataton betegeknél közepes súlyosságú, egymással igen szoros kapcsolatot mutató tünettan jellemző. Egyik tünet súlyossága sem függ össze az adott időpontban fennálló pszichózis súlyosságával. Megbeszélés: A szkizofrén betegek vezető produktív tünetei a kórlefolyás során – változékonysággal – mindvégig fennállnak.

Kulcsszavak: követéses vizsgálat, téveszme, hallucináció, tüneti súlyosság, változékonyság

Summary

In view of the fact that there are only a few longitudinal follow–up examinations in patients with major mental illness, the data on the lifetime changes of hallucination and delusion are extremely limited. Aim: The purpose of this study was to investigate the long-term course of delusions and hallucinations in patients with psychotic disorders. Method: 221 female patients were evaluated in this study. The subjects were classified according to Leonhardian nosological system into affective, cycloid and schizophrenic groups and were assessed at three different times (index, and 5- and 21-33 year follow-up). All subjects received pharmacotherapy during the study. The psychopathological assessment of patients was performed by two trained raters. The Rockland Pollin Rating Scale was obtained at each timepoint int he study. Results: The initially low severity of hallucinations and delusions showed a tendency for full recovery across the course of the illness in the affective group. The high initial severity of both symptoms displayed a full resolution in the cycloid group. By contrast, at each follow-up timepoint in all groups with schizophrenia, persistence of both symptoms was observable with some fluctuation, i.e., with the worsening of hallucination between the second and third follow-up timepoints. Certain schizophrenia subgroups were distinguishable based on the correlation of the two symptoms. Symptom severity over time on hallucinatons or delusions did not a significant association with the severity of psychosis. Discussion: The main productive symptoms with some fluctuations persist through the illness course.

Keywords: follow-up, delusion, hallucination, symptom severity, changeability

Bevezetés

A téveszmés gondolkodás és a hallucináció a legkülönfélébb etiológiájú pszichózisokban előfordul: úgy is mondhatjuk, ubiquiter tünetek. A szkizofréniák kórismézése a modern klasszifikációs rendszerek keretein belül meghatározott számú tünet, meghatározott idejű fennállása esetén lehetséges. Az alcsoportokba sorolásban létezik egy hierarchia a tünetek csoport-meghatározó szerepe szerint. A hangulati betegségek esetében a súlyosságot jelenti specifikus téveszmék és hallucinációk megjelenése. Ezenkivül létezik a cikloid pszichózis kategória, amely klinikai leírásokon alapul, de etiopatológiai háttere, ill. helye nem tisztázott, a jelenleg használatos diagnosztikus rendszereinkben nem szerepel (Peralta és Cuesta, 2005). Bár magtünetei közé (extatikus boldogság, súlyos szorongás, konfúzió, nyugtalanság-gátoltság) nem soroltatik sem a jól formált téveszme, sem a hallucináció, mégis szinte állandóan társuló tünetei a kórképnek.

Több követéses vizsgálat foglalkozik a pszichotikus betegségek lefolyásával, kimenetével, az azokat befolyásoló tényezőkkel, de a pozitív tünetcsoport – melynek prominens tünetei a téveszme és hallucináció - hosszútávú alakulása kevéssé feltárt.

Egy longitudinális elrendezésű vizsgálatba drog-naiv szkizofrén betegeket vontak be, és megvizsgálták őket az észleléskor, majd a kórházi elbocsátás időpontjában, valamint 6 havonta 2 éves időtartamban. A pozitív tünetek javulást mutattak (Arndt és mtsai., 1995). Egy keresztmetszeti, 14-73 éves korosztályú szkizofrén betegek körében végzett vizsgálat alapján Schultz és mtsai. (1997) azt a következtetést vonták le, hogy az életkor előrehaladtával csökken a hallucinációk és téveszmék súlyossága (és nem mutat összefüggést a szexuális nemmel). Az is ismert, hogy az idősebb szkizofréneknél a pozitív tünetek súlyossága kisebb, mint fiatalabb sorstársaiknál (Davidson és mtsai., 1995.).

Appelbaum és mtsai. (2004) 1 éves multicentrikus prospektiv utánkövetéses vizsgálatukban azt találták, hogy a legkülönfélébb diagnosztikus besorolású vizsgáltak 42,6%-ánál állt fenn téveszme az első follow-up vizitnél. A vizsgáltak 15,1%-ánál állt fenn téveszme az egy éves utánkövetés minden vizitjén. Jorgensen (1994) 88 téveszmés beteg 2-, 4-, 8-éves követéséről számolt be. A követési időszakban 32 betegnél álltak fenn a téveszmék - a legtöbb esetben változatlan tematikával -, 57%-uknál periódikus, 43%-uknál idült lefolyással. Harrow és mtsai. (1995) összesen 234 szkizofrén, szkizoaffektív, pszichotikus bipolaris mániás és pszichotikus unipoláris depressziós beteget 7-8 éven át követtek a téveszmék alakulásának tekintetében. Minden egyes vizsgálati időpontban a szkizofrén betegek 40-55%-ánál volt téveszme feltárható. A 7-8 éves utánkövetés idején a téveszmék nem progrediáltak, és nem csökkentek a szkizofrén betegeknél szemben a pszichotikus affektív és szkizo-affektív betegekkel, ahol a téveszmék rendeződési hajlama jobb volt. Ugyanakkor megállapítják, hogy valamennyi, általuk vizsgált betegcsoport vulnerábilis a téveszmék megjelenésére az akut fázis után is. A téboly időbeli változását követve, egy 2o éves retrospektiv vizsgálatban azt találták, hogy minden 3. vizsgált személynél a téveszmék eltűnése jellemző a hosszmetszeti lefolyásban (Retterstol, 1970).

Egy longitudinális, retrospektív vizsgálat intézetben elhelyezett betegek között, a betegség kezdetétől a halálukig tartó időszakra vonatkozó elemzés szerint a pozitív dimenzió csökkenése mellett a negatív tüneti dimenzió romlását mutatta ki (Mancevski és mtsai., 2007). Egy longitudinális faktoranalízis szerint a szkizofrénia 3 tüneti dimenziója (pszichoticizmus, negatív, dezorganizáltság) egymástól függetlenül változó lefolyást mutat – 2 év alatt (Arndt és mtsai., 1995).

A téma jelentőségét több más mellett az is adja, hogy a pozitív tünetcsoport fennállása meghatározza a kórkimenetelt (Harrow 1994; Gunduz-Bruce 2005), szerepe van az öngyilkossági rizikó növekedésében, amely egyes vizsgálatok szerint 35-szörös a szkizofrén betegek esetében (Lim 1991, Jorgensen 1994, Fenton és mtsai. 1997), valamint a violens viselkedés megjelenésében (Swanson, 2006). Fontos a komorbid szorongásos zavarok kialakulásában (Bayle és mtsai, 2001; Craig és mtsai., 2002; Cutler és mtsai., 1991) és nem utolsósorban az alkalmazkodásban és a szociális funkcionálásban (Jorgensen és Jensen, 1994; Racenstein 2002; Kaplan 1999)

Jelen elemzés a „Budapest 2000” 21-33 éves utánkövetéses vizsgálatnak (1967-1997) a keretein belül valósult meg, amelynek előzményét már közöltük (Farkas, 2003). Jelen célkitűzésünk az volt, hogy megvizsgáljuk a téveszme és a hallucináció hosszútávú változását Leonhardi diagnosztikai rendszer szerint diagnosztizált affektív, cikloid és szkizofrén betegek körében. Három vizsgálati időpontban megvizsgáltuk a tünetek súlyosságát, valamint egymáshoz, és a pszichózis súlyosságához való viszonyukat, valamint azt, hogy milyen kapcsolatot mutathatnak a szociális szerepelvárások teljesítésével.

Betegek

A vizsgálatba a Semmelweis Orvosegyetem Pszichiátriai Klinikán 1967-1973.között felvételre került, összesen 238 nőbeteg került beválasztásra az index időpontban (t0), betegségük heveny szakában. Az 5 éves follow up (t1) idejére 228 beteg volt elérhető, míg a 21-33 éves follow up (t2) idején a betegeknek kevesebb mint a fele volt felkutatható (n=108).

A beválasztás idején Leonhard klasszifikációs rendszere (Leonhard, 1957) szerinti diagnosztikus csoportokba kerültek a vizsgált betegek: összesen 53 hangulati beteg - unipoláris depresszió (DU), mániás-depressziós pszichózis (MD) -, 28 cikloid pszichózisban szenvedő (CYC), és összesen 140 szkizofrén (SCH), ezen belül: hebefrén, affektustelített parafrén, periódikus kataton, szisztémás parafrén, szisztémás kataton Beválasztási kritérium volt a 14-55 közötti életkor tartomány, IQ>75, női nem (helyi sajátosságok miatt), a testi betegség hiánya, alkohol-függőség hiánya, valamint az, hogy a kórházi felvételre pszichotikus állapot miatt került sor. A „Budapest 2000” vizsgálat részletes leírását korábbi közleményeinkben már közre adtuk (Pethő és mtsai., 1988, 1999, 2000, 2001, 2005, 2007; Tolna és mtsai., 2000, 2001)

Valamennyi vizsgálati személy beleegyező nyilatkozatot adott. A vizsgálatot a helyi TUKEB engedélyezte.

Néhány demográfiai adatot az alábbi táblázatban adunk meg (1. táblázat) A betegek 70-95%-a gyógyszeres terápiában részesült az utolsó vizsgálati időpontban; az affektív és cycloid betegek fázisprofilaktikumot kaptak, a szkizofrén és cycloid betegek antipszichotikumot per os, vagy depot injekció formájában.

Diagnózis és a vizsgálat elrendezése

Jelen elemzésbe a szükséges adatok tekintetében „komplettált” betegeteket (n=221) válogattunk be.

A Leonhard szerint diagnosztizált betegekből az alábbi csoportokat képeztük a könnyebb áttekinthetőség kedvéért: cikloid betegcsoport; affektív betegcsoport, amely a mániás-depressziós pszichózis (MD) és unipoláris depresszió (DU) összevonásából jött létre; a szkizofrén csoporton belül a hebefrén, paranoid (affektustelített paraphren, systemás paraphren), valamint kataton (periódikus kataton és systemás kataton) csoportokat vizsgáltuk.

A vizsgálati személyeket három vizsgálati időpontban értékeltük: index, azaz a betegség heveny szakaszában, az 5 éves és 21-33 éves utánkövetés időpontjában.

Módszer:

A betegek többféle pszichopatológiai skála szerint kerültek pontozásra; az alkalmazott pszichopatológiai skálák közül minden egyes vizsgálati időpontban az index vizsgálat idejében használatossá vált Rockland Pollin Rating Scale (RPRS)(1965) került felvételre.

A betegek vizsgálatát – a pszichopatológiai tünetek tekintetében - 2 pontozó végezte; közülük az egyik (r0), gyakorlott pontozó volt. A másik ún „vak” pontozó, a vizsgálat kezdete előtt 5 ülésben előzőleg tréningen vett részt. Az elemzésnél r0 rater által felvett pontoszámokat vettük figyelembe, tekintettel az igen magas interrater reliabilitásra: ICC rp12:> 0,85 ICC rp13:> 0,95.

Jelen vizsgálat fő célkitűzése a téveszmék és hallucinációk elemzése volt. A 16 itemből álló skálának 12. iteme (rp12) globálisan vonatkozik a téveszmékre, 0-tól 9-ig pontozhatóan (0 = normál; 2= gyanakvó vonatkoztatási elemek nélkül; 4= nem fixált vonatkoztatások és téveszmék; 6= fixált, de nem rendszerezett téveszmék; 9 = téveszmerendszer). A 13.item (rp13) a hallucinációkra vonatkozik; 0-tól 9-ig pontozható (0=nincs; 3= gyanús, hogy hallucinál; 5= hallucinál, de kétkedik annak realításában; 9= jórészt tartósan hallucinál, figyelmét leköti, nem kételkedik a realitásában).

Az pszichózis súlyosságát a RPRS összpontszám (rpTT) értékével jellemeztük.

Az utolsó vizsgálati időpontban a jelenleg használatos PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale; Kay és mtsai., 1987) szerint is pontoztuk a vizsgált személyeket. A két skála magas korrelációs koefficiense (>0,8) jelzi, hogy a follow up egyes időpontjaiban felvett RPRS a PANSS-szal összevetve, alkalmas a pszichopathológiai tünetek súlyosságának mérésére.

Statisztikai módszerek:

A tüneti súlyosság időbeli változását, és annak az egyes magyarázó („független”) változókkal való kapcsolatát Hierarchikus Linearis (longitudinális) Modell (HLM) analízis módszerével elemeztük. Ez a módszer kezelni tudja a hiányzó adatokat, például a vizsgálati populáció elemszámának a betegek lemorzsolódása miatt csökkenését, amely egy hosszantartó longitudinális vizsgálatban szinte óhatatlanul bekövetkezik. A Hierarchikus Lineáris Modellben a tüneti súlyosságra vonatkozó időben ismételt tünetbecslések eredményei (pl. a hallucinációkra vonatkozó különböző időpontokból vett tüneti súlyosság értékek) függő változóként szerepeltek. Független, azaz magyarázó változóként (vagy másképpen „főhatáskent”) két változó szerepelt: a vizsgálati csoport valamint a hosszútávú követéses vizsgálat időpontja (relatív idő az index időponthoz képest).

A fenti két főhatáson (vizsgálati csoport, idő) kívül, a két főhatás interakciója (vizsgálati csoport X idő), is a statisztikai modell része volt. Az elemzésekben a csoport-főhatás statisztikai tesztje azt vizsgálta, hogy a tüneti súlyosság tekintetében a csoportok között - vizsgálati időponttól függetlenül - tapasztalható-e szignifikáns eltérés. Az idő-főhatás statisztikai tesztje azt vizsgálta, hogy az egyes vizsgálati időpontok között tüneti súlyosság tekintetében tapasztalható-e szignifikáns eltérés (pl. tapasztalható-e globális javulás/változás a vizsgált csoportba való hovatartozástól függetlenül). A vizsgálati csoport valamint a idő-főhatás interakciójának a tesztje arra a kérdésre válaszolt, hogy a tüneti súlyosság időbeli változása tekintetébenaz egyes csoportok között van-e szignifikáns különbség.

Az HLM analíziseket külön-külön elvégeztük a hallucinációk és a téveszmék vonatkozásában. Amikor az analízist a hallucinációk vonatkozásában végeztük (azaz a hallucinációk súlyossága szerepelt az analízisen függő változóként), akkor a téveszmék tüneti súlyosságát, valamint a globális tüneti súlyosságot kovariánsként bevontuk a vizsgálatba (azaz ezekre a változókra korrekciót végeztünk). Ez azért történt, hogy az analízisek során specifikusan a hallucinációk időbeli változásait tudjuk nyomon követni. Analóg módon, amikor az analízist a téveszmék vonatkozásában végeztük, akkor a hallucinációk tüneti súlyosságát, valamint a globális tüneti súlyosságot vontuk be kovariánsként a vizsgálatba. Az analíziseket először a három szélesebb diagnosztikai csoportra (affektív, cycloid, szkizofrén) vonatkozóan futattuk le, majd azokat a szkizofrén csoporton belüli három alkategória vonatkozásában (paranoid, kataton, hebefrén) is megismételtük.

A hallucinációk és téveszmék longitudinális változásának összefüggését kanonikus komponens elemzés felhasználásával végeztük. A kanonikus komponens elemzés (vagy kanonikus korreláció; CCA) két változócsoport közötti kapcsolat elemzésére szolgáló többváltozós módszer. Konceptuálisan, a CCA a faktor-analízis (FA) általánosításának tekinthető két változócsoport esetére. A faktor analízis esetén a cél egy változócsoport (pl. pszichopatológiai mérőskála) varianciájának optimális leírása faktorok vagy "látens változók" segítségével. Ezzel szemben a CCA esetén a cél két változócsoport varianciájának optimális, szimultán leírása. Vizsgálatunkban a CCA-ba bevont két vátozócsoport a hallucinációk súlyossága a három vizsgálati időpontban (1. változócsoport), valamint a téveszmék súlyossága a három vizsgálati időpontban (2. változócsoport). Nevezetesen, esetünkben a CCA segítségévela két változócsoportból (hallucináció súlyosságra vonakozó mérések; téveszme súlyosságra vonakozó mérések) párhuzamosan (külön-külön) olyan faktorpárokat képezünk, amelyek a két változócsoport közötti korrelációt maximálisan leírják.

Az eredményül kapott kanonikus súlyok - egy-egy kanonikus faktorpár esetén - a faktorsúlyok analógiájára értelmezhetők, azaz a kanonikus faktor és a faktort alkotó megfigyelt változó közötti korrelációs koefficiensként. A kanonikus faktorpárok közötti kapcsolatot a kanonikus korrelációs koefficiens fejezi ki.

Eredmények:

A tüneti súlyosságot befolyásoló fő hatásokat a 2. táblázat mutatja az egyes betegcsoportokban.

Az affektív, cycloid és szkizofrén betegcsoportokra vonatkozóan mindkét tünet súlyossága (téveszme/hallucináció) tekintetében szignifikáns kapcsolatot mutattunk ki a diagnosztikus csoporttal (p<0,0001(F=22,21)/ p=0,0003 (F=8,50)), a vizsgálati időpont és diagnosztikus csoport kapcsolatával (p<0,0001 (F=6,48/ p<0,0001 (F=6,07), valamint a két tünet egymással való kapcsolata tekintetében (p<0,0001 (F=274,81).

Egyik tünetet sem befolyásolja szignifikánsan a pszichózis súlyossága (téveszme:p=0,2425 (F=1,37)/hallucináció:p=0,2056 (F=1,61)). A szkizofrén csoportokban nincs szignifikáns kapcsolat a téveszme súlyossága valamint a vizsgálati idő között (p=0,21 (F=1,56)), viszont a hallucináció súlyossága szignifikánsan javul az 5 éves vizsgálati időpontra, majd romlik (p<0,0001 (F=14,76)) a 21-33 éves vizsgálati időpontra.

A téveszme és hallucináció az egyes időpontokban felvett pontszámait a 3. táblázatban tüntettük fel.

Mindkét tünet jelentős redukciót mutat a tüneti súlyosságban a vizsgálati időpontok előrehaladtával, minden betegcsoportban.

Az affektív csoport téveszméinek súlyossága és hallucinátoros aktivítása az index időpontban is elhanyagolhatóan csekély, és ez a későbbi időpontokban lényegileg változatlan marad.

A cycloid csoport indexkori súlyos téveszmeképzése és hallucinátoros aktivítása már a t1 vizsgálati időpontra megszűnik, és a későbbi vizsgálati időpontban sem mutatkozik.

A szkizofrén csoport betegeinél ugyancsak jellemző, hogy a heveny (index) időpontban súlyos téveszmeképzés és hallucinációk észlelhetők. A téveszmeképzés súlyossága mintegy 30-40 százalékkal csökken a t1 időpontra, és ez változatlanul marad a t2 vizsgálati időpontban is. A t0-t1 vizsgálati intervallumban a hallucináció súlyossága több mint 60%-kal csökken, majd a t2 vizsgálati időpontban szignifikáns romlást mutat. A pszichózis súlyossága markáns javulás után (50%) a t2 vizsgálati időpontban kissé súlyosabb.

A szkizofrén csoporton belül a legnagyobb a tüneti súlyosság, és a tüneti redukció is a paranoid betegek körében. A katatonok enyhe-közepes súlyosságú téveszméi és hallucinációi nagyfokú javulást mutatnak a t1 időpontban, majd a t2 vizsgálati időpontban rosszabbodnak.

Ezzel szemben hebefrén csoportban mindkét tünet súlyossága kis mértékben változik az egyes vizsgálati időpontokban.

Kanonikus komponens elemzés

A CCA eredmények alapján három kanonikus faktorpárt tudtunk azonosítani. A három kanonikus faktorpárra vonatkozó faktorsúly-értékeket az 1.a-c ábra mutatja. Mint az 1. ábra jelzi, az 1. kanonikus faktorpár mind a hallucinációk, mind a téveszmék esetén a tünetek általános, minden idöponton keresztülhúzódó súlyosságat, perzisztenciáját jelzik. A 2. kanonikus faktorpár, szintén mind a hallucinációk mind a téveszmék esetén, az adott tünet időbeli változásának irányát - szisztematikus, időben csökkenő tendenciáját - jelzik. A 3. kanonikus faktorpár az időbeli változékonyságot, a nemlineáris, csökkenő-növekvő trendet jelzi. A kanonikus faktorpárok (téveszme-hallucináció) korrelációjának értékeit a 4.táblázat mutatja mindhárom faktorpár esetén külön-külön minden vizsgált betegcsoportra nézve .

Kiemeljük a szkizofrén alcsoportok esetében mutatkozó kanonikus faktorok alábbi korrelációját.

A katatonoknál a két változó súlyossága (1) (p<0,0001) ; időbeli változásuk iránya (2) (p=0,0059), és időbeli változékonyságuk (3) (p=0,0002) erős szignifikáns kapcsolatot mutat.

A paranoid szkizofréneknél a két változó súlyossága (1) (p=0,0003), és időbeli változásuk iránya (2) (p=0,0154) szignifikáns összefüggést mutat, a tüneti súlyosság időbeli változékonyságának kapcsolata a két tünetcsoport viszonylatában (3) (p=0,2242) nem szignifikáns. A hebefréneknél a két változó perzisztenciája (1) szignifikáns (p=0,0004) kapcsolatot mutat ugyan, ugyanakkor sem a változásuk iránya (2) (p=0,0742), sem pedig változékonyságuk (3) (p=0,2349) nem mutat szignifikáns kapcsolatot.

Megbeszélés

Elemzésünk szerint a téveszme és hallucináció hosszútávú követése az alábbi lefolyásokat jelöli ki.

Az affektív betegek esetében az index időpontban enyhe tüneti súlyosság a későbbi vizsgálati időpontokban lényegileg elhanyagolhatóvá válik. Annak, hogy esetükben az index időpontban ilyen csekély mértékű volt a téveszmék és hallucinációk előfordulása, oka lehet az is, hogy a téveszmés-hallucináló hangulati betegek a cycloid csoportba kerültek besorolásra.

Kimutatható volt, hogy a téveszmék és hallucinációk a cycloid betegek esetében a betegség heveny szakában kifejezett súlyosságúak, s bár a betegség viszonylagos gyakorisággal kiújul, ezek a tünetek maradék nélkül remisszióba jutnak. Ez a betegcsoport mutatja a legjobb funkcionálást az utolsó vizsgálati időpontban felvett adatok szerint, amely az irodalmi adatokkal is egyezik (1).

A szkizofrén csoportban az egymással szoros kapcsolatban álló tünetek súlyossága a pszichózis súlyosságával egyetlen vizsgálati időpontban sem mutatott kapcsolatot. A hallucináció súlyossága az 5 éves vizsgálati időpontra szignifikánsan javult, majd 21-33 éves vizsgálati időpontra ismét romlott. Ugyanez az időbeli „törés” a téveszmével kapcsolatban nem mutatható ki: az 5. évben mutatott tüneti súlyosság a 21-33. évre szignifikánsan nem változott. Ez ellentmondani látszik azon közléseknek, amelyek szerint a pozitív tünetek csökkennek az életkor előrehaladtával (2, 3).

A téveszme és hallucináció egymással való kapcsolata a szkizofrén alcsoportok szerint háromféle irányt jelöl ki. A legszorosabb a kapcsolat az egyes vizsgálati időpontokban a téveszme és hallucináció között a kataton betegek esetében, és a legmarkánsabb is egyben a hallucináció súlyosbodása a 21-33 éves vizsgálati időpontra. A paranoid betegek esetében a két tünet stabil, együttes fennállása jellemző, nagyobb tüneti súlyossággal, kevesebb fluktuációval. Ezzel szemben a hebefréneknél enyhébb, de viszonylag stabil tünettan volt észlelhető.

Az utolsó vizsgálati időpontban enyhe, de perzisztáló tünetek mellett a hebefrén betegek kivétel nélkül rokkant nyugdíjasok, és többségük soha nem élt házasságban, 30%-uk a 21-33 éves follow up vizsgálat idején elmeszociális otthonban élt. A kataton betegek 2/3-a élt, vagy házasságban él, azonban ritka kivételtől eltekintve rokkant nyugdíjasok.

Az irodalmi adatokkal egyezően (33), a paranoid csoportba tartozók súlyosabb tüneteik ellenére jobb funkcionálást mutatnak. Ez részben ellent is mond más irodalmi adatoknak (34), mely szerint nők esetében a súlyosabb pozitív szindróma nagyobb romlást okoz a szociális szerepek teljesítésében.

Az eredmények egyik limitációja is, hogy a vizsgálatban kizárólag nők vettek részt; közismert, hogy a kórkimenetel esetükben jobb mint a férfaiknál (35, 36), valamint a pozitív tünetek is számosabbak mint a férifiaknál (9). A betegek nagy többsége gyógyszeres terápiában részesült, amely akár torzító tényező is lehetne az adatok tekintetében; az egyes betegek gyógyszeres terápiájának részletei ismeretlenek maradtak; de nehezíti a megítélést a kórlefolyást befolyásoló compliance-re vonatkozó ismereteink hiánya is. Ez utóbbi hiányosságok az antipszichotikumok relapszusmegelőzésre kifejtett hatásának vizsgálatai fényében más megvilágítást kaphatnak. (37, 38)

További korlátozó tényező lehet az eredmények értékelését tekintve az alkalmazott pszichopatológiai becslőskála. Valamint az is, hogy a hosszú utánkövetést átívelő időintervallumnak mindössze 3 pontján történt meg az adatok felvétele az egész vizsgált betegcsoportban.

Összegezés

Az affektív és cikloid betegek körében a téveszmék és hallucinációk hosszútávú lefolyása igen kedvező. Ezzel szemben, kezelés ellenére a szkizofrén betegeknél 21-33 évvel a betegség kezdete után is fennállnak téveszmék, sőt a hallucinációk a lefolyás során rosszabbodást mutatnak.

A pozitív dimenzió súlyossága azonban nem feltétlenül kedvezőtlenül befolyásolja a szociális szerepek teljesítését.

Ez a tanulmány az Országos Tudományos Kutatási Alapprogram (T048710) támogatásával készült.

Irodalom

1. Peralta V, Cuesta MJ: Cycloid psychosis. Int J Psychiatry 2005, 17:53-62.
2. Arndt S, Andreasen NC, Flaum M, Miller D, Nopoulos P. A longitudinal study of symptom dimensions in schizophrania. Prediction and patterns of change. Arch Gen Psychiatry 1995, 52(5):352-60.
3. Schultz SK, Miller DD, Oliver SE, Arndt S, Flaum M, Andreasen NC. The life course of schizophrenia: age and symptom dimensions. Schizophr Res 1997, 23(1):15-23.
4. Davidson M, Harvey PD, Powchik P, Parrella M, White L, Knobler HY, Losonczy MF, Keefe RS, Katz S, Frecska E. Severity of symptoms ín chronically institutionalized geriatric schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1995, 152(2): 197-207. 5. Appelbaum PS, Robbins PC, Vesselinov R: Persistence and stability of delusions over time. Compr Psychiatry 2004, 45(5): 317-24. 6. Jorgensen P: Course and outcome in delusional beliefs. Psychopathology 1994, 27(1-2):89-99. 7. Harrow M, MacDonald AW, Sands JR, Silverstein ML: Vulnerability to delusions over time in schizophrenia and affective disorders. Schizophr Bull 1994, 21:95-109. 8.Retterstol, N.: Prognosis in paranoid psychoses. Oslo:Universitetsforlaget, 1970. 9. Mancievski B, Keilp J, Kurzon M, Berman RM, Ortakov V, Harkavy-Friedman J, Rosoklija G, Dwork AJ. Lifelong course of positive and negative symptoms ín chronically institutionalized patients with schizophrenia. Psychopathology 2007, 40:83-92. 10. Harrow M, Carone BJ, Westermeyer JF: The course of psychosis ín early phases of schizophrenia. Am J Psychiatry 1985, 146:702-707. 11. Gunduz-Bruce H, Mcmeniman M, Robinson DG, Woerner M, Kane JM, Schooler NR, Liebermann JA: Duration of Untreated Psychosis and Time of Treatment Response for Delusions and Hallucinations. Am J Psychiatry 2005, 162:1966-1969. 12. Lim LC, Tsoi WF: Suicide and schizophrenia in Singapore – a fifteen year fellow-up study. Annals of the Academy of Medicine, Singapore. 1991, 20(2):201-3. 13. Fenton WS, McGlashan TH, Victor BJ, Blyler CR. Symptoms, subtype and suicidality ín patients with schizophrenia spectrum disorders. Am J Psychiatry 1997, 154(2):199-204. 14. Swanson JW, Schwartz MS, Van Dorn RA, Elbogen LB, Wagner HR, Rosenheck RA, Stroup TS, Liebermann JA: A National Study of Violent Behavior in Persons with Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2006, 63:490-499. 15. Bayle F, Krebs M, Epelbaum C et al.: Clinical features of panic attacks in schizophrenia. Eur Psychiatry 2001, 16:349-353. 16. Craig T, Hwang MY, Bromet EJ: Obsessive-compulsive and panic symptoms in patients with first-admission psychosis. Am J Psychiatry 2002, 32:67-72. 17. Cutler JL, Siris SG: „Panic-like” symptomatology ín schizophrenic and schizoaffective patients with postpsychotic depression: observations and implications. Compr Psychiatry 1991, 32:465-473. 18. Jorgensen P, Jensen J.: What predicts the persistence of delusional beliefs? Psychopathology 1994, 27(1-2): 73-8. 19. Racenstein JM, Harrow M, Reed R, Martin E, Herbener E, Penn DL: The relationship between positive symptoms and instrumental work functioning in schizophrenia: a 10 year follow-up study. Schizophr Res 2002, 56(1-2): 95-103. 20. Kaplan KJ, Harrow M: Psychosis and functioning as risk factors for later suicidal activity among schizophrenia and schizoaffective patients: a disease-based interactive model. Suicide Life Threat Behav 1999, 29:10-24. 21. Farkas M: A téveszmék változása a szkizofrén és cikloid betegeknél a „Budapest 2000” 25-30 éves utánkövetéses vizsgálat alapján. Psychiatria Hungarica 2003, 18(5): 320-323. 22. Leonhard K.: Aufteilung der Endogenen Psychosen. Berlin: Akademie, 1957. 23. Pethő B, Ban TA, Kelemen A, Ungvári G, Karczag I, Bitter I, Tolna J, Jarema M, Ferrero F, Aguglia E, Zurria GL, Fjetland O: DCR Budapest-Nashville in the Diagnosis and Classification of Functional Psychoses. Psychopathology 1988, 21:153-240. 24. Pethő B, Tolna J, Farkas M, Tóth Á, Vizkeleti Gy, Kovács Z, Szilágyi A: Twenty years follow-up of functional psychoses. World Psychiatric Association: Current Opinion in Psychiatry 1999: Suppl. 1: 7o. 25. Pethő B, Tolna J, Tóth Á, Szilágyi A: Long-term follow-through investigations of functional psychotic patients diagnosed at the time of their index-psychoses according to Leonhard. In:Franzek E., Ungvári G., Rüther E. and Beckmann H., editors. Progress in Differentiated Psychopathology. International Wernicke-Kleist-Leonhard Society, Würzburg, 2000: 251-259. 26. Pethő B, Tolna J, Tusnády G, Farkas M, Vizkeleti Gy, Marosi J: Basic Symptoms: A Long-term Follow-up. Neurology, Psychiatry and Brain Research 2001, 9 (4): 191-196. 27. Pethő B, Tolna J, Farkas M, Tusnády G, Vargha A, Vizkeleti Gy, Cigler B: Basic symptoms and morbaffine personality types: Subclinical dimension of endogenous psychoses. Neurology, Psychiatry and Brain Research 2005, 12(1): 29-38. 28. Pethő B, Tusnády G, Vargha A, Tolna J, Farkas M, Vizkeleti Gy, Tóth Á, Szilágyi A, Bitter I, Kelemen A: Validity of reliability: Comparison of inter-rater reliablities of psychopathological symptoms obtained by a 5-year and a 21-33-year follow-up of mood disorders, schizophrenias and cycloid psychoses. J Nerv Ment Dis in press 29. Tolna J, Pethő B, Szilágyi A, Tóth Á, Farkas M, Kovács Z: Positive and negative symptoms in the residual dimension of patients at the time of their 25-30-year follow-up. In:Franzek E, Ungvári G, Rüther E, Beckmann H, editors. Progress in Differentiated Psychopathology. International Wernicke-Kleist-Leonhard Society, Würzburg, 2000: 307-310. 30. Tolna J, Pethő B, Farkas M, Vizkeleti Gy, Tusnády G, Marosi J: Validity and reliability of Leonhard’s classification of endogenous psychoses: preliminary report on a prospective 25- to 30-year follow-up study. J Neural Transm 2001, 108: 629-636. 31. Rockland LH, Pollin W: Quantification of Psychiatric Mental Status. Arch Gen Psychiatr 1965, 12:23-28. 32. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA: The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987, 13: 261-276. 33. Tsuang MT, Winokur G: Criteria for subtyping schizophrenia: clinical differentiation of hebephrenic and paranoid schizophrenia. Arch.Gen Psychiatr 1974, 81:4347. 34. Chaves AC, Seeman MV, Mari JJ, Maluf A: Schizophrenia: impact of positive symptoms on gender social role. Schizophr Res 1993, 11(1):41-5. 35. Usall J, Haro JM, Ochoa S, Marquez M, Araya S, Needs of Patients with Schizophrenia group.Influence of gender on social outcome ín schizophrenia. Acta Psychiat Scand 2002, 106(5):337-42. 36. Leung A, Chue P: Sex differences in schizophrenia, a review of the lietarure. Acta Psychiatr Scand 2000: Suppl: 401:3-38. 37. Pecanek J: Relapse prevention in schizophrenia; evidence from long-term, randomized, double-blind clinical trials. In: Jarema M, Sartorius N editors. Aspects of long-term treatment of psychotic disorders. Neuroendocrinology Letters 2007:28 (Suppl 1.):49-70. 38. Svestka J, Bitter I: Compliance/adherence and efficacy of treatment. In: Jarema M, Sartorius N editors. Aspects of long-term treatment of psychotic disorders. Neuroendocrinology Letters 2007:28 (Suppl 1.):95-116.