A szkizofréniában jellemző kognitív deficittünetek kutatása nemcsak a nemzetközi szakirodalomból, hanem hazai kutatók eredményeiből is jól ismert a magyar olvasó számára. A neurokogníció és szociális kognició jelentőségét elsősorban az adja, hogy deficitje a betegség meghatározó jellemzőjeként kulcsfontosságú a funkcionális kimenetel szempontjából (APA, DSM-V), ugyanakkor a jelenleg ismert és alkalmazott terápiás repertoár – legyen az farmakoterápia vagy hagyományos pszichoszociális intervenció – nem nyújt kellő effektivitású és specifitású megoldást a hiánytünetek gyógyítására.
A neurokogníció és a funkcionális kimenetel összefüggéseiről évekkel ezelőtt jelent már meg magyar nyelvű összefoglaló Komlósi és mtsai tollából (Komlósi és mtsai, 2008), a hazai publikációk azonban meglehetősen mostohán bánnak a témakörben megjelenő kognitív terápiás irányok, a különböző kognitív remediációs gyakorlatok és eredmények ismertetésével. Liberman pszichiátriai rehabilitációról szóló kézikönyvének fordításában olvashatunk néhány oldalt a kognitív remediációról (Liberman, 2008), a téma részletes magyar nyelvű összefoglalója azonban csak 2012-ben jelent meg a Pszichiátriai gondozási kézikönyvben (Kovács-Váradi, 2012).
A szkizofrén betegekkel végzett viselkedés-tréningen alapuló
kognitív remediáció célja a kognitív funkciók kiterjedt és tartós javítása (Cognitive Remediation Experts Workshop, 2010, idézi Wykes és Spaulding, 2011), ezen keresztül a betegség funkcionális kimenetelének javítása. A legújabb, 2011 óta publikált közlemények eredményeinek összefoglalására és a kognitív remediáció aktuális helyzetének értékelésére vállalkozott a követezőkben ismertetendő összefoglaló tanulmány szisztematikus áttekintést nyújtva a módszer hatékonyságát befolyásoló tényezőkről a funkcionalitás szempontjából.
A kognitív remediáció nem tekinthető egységes technikának: számos eltérő setting ismert, melyek különböző mértékben alkalmaznak fejlesztő és kompenzációs technikákat; elterjedt formája a számítógépen vagy terapeuta segítségével végzett puszta gyakorlás, de ismertek az adaptációt segítő stratégiákat támogató és tanító, valamint a mindennapi életbe adaptált gyakorlatokat is alkalmazó változatai is. Alkalmazhat sztenderd gyakorlatsorokat vagy megcélozhatja személyre szabottan az egyénre jellemző deficittüneteket. Egyes programok specifikus kognitív eltérésekkel (pl. munkamemória vagy érzelmek felismerése) foglalkoznak, míg mások szélesebb alapra helyezik a fejlesztést. Alkalmazzák önálló eszközként vagy a pszichiátriai rehabilitáció kereteibe ágyazva.
Randomizált, kontrollált vizsgálatok mintegy 2000 résztvevőjén mért adatok legújabb metaanalízise szerint a kognitív remediáció metodikától függetlenül egyértelmű specifikus hatással van a neurokognitív funkciókra, ez a hatás mérsékelt (0,45). Meggyőzőek az adatok arra vonatkozóan, hogy a kognitív remediáció pszichoszociális funkciókra gyakorolt hatása sokkal jelentősebb, ha egy komplex rehabilitációs programba integrálódott, mintha önálló beavatkozásként alkalmazták (hatásnagyság 0,59 vs. 0,28). Az elemzést hazai összefoglalónk is részletesen ismerteti (Kovács-Váradi, 2012). A szociális kogníciókat érintő intervenciók metaanalízisében, az érzelmek mimikai kifejezésének felismerésében és az érzelmek megkülönböztetésében értek el jelentősebb eredményeket, kevésbé a mentalizáció terén és nem mutatkozott eredmény az attribúciós stílus jellemzőiben. Viszonylag jelentős eredményeket tapasztaltak az általános tünetekben és a megfigyelhető közösségi vagy intézményi funkciókban.
A kognitív jellemzők terén meggyőző és megbízható eredmények ellenére a remediáció funkcionális kimenetelt befolyásoló hatásai sokkal nagyobb eltéréseket mutatnak. A funkcionális fejlődést személyes és környezeti tényezők egyaránt befolyásolják (így pl. a motiváció ill. gyakorlási idő, források hozzáférhetősége.) Mérése a kompetenciák és kapacitás viszonylatában történik. A
funkcionális kompetencia a valós életben megtartott funkciószintet jelzi, beleértve a tanulmányi eredményeket, munkahelyi státuszt és az önálló életvitel mértékét, melynek értékelése mérési nehézségek miatt problematikus. A
funkcionális kapacitás mérése a készségek kontrollált helyzetben való teljesítésén alapul, és az egyén potenciális képességeit jelzi, a szerepjátékok során megmutatkozó készségek és tudás, a gyógyszerelés, az anyagiak, az önellátás és az önálló életvitel szervezésének és intézésének mérésével történik. A mérések eredményei megbízhatóak, szoros összefüggésben állnak a kognitív státussal és jól jelzik a valós életben mutatott funkciókat. Ezen túl egyre inkább előtérbe kerül a személyes célok teljesítésének vizsgálata, amely sokkal inkább jelzi az adaptív készségek elsajátítását.
A kognitív fejlődés mindennapi életre való átvitele a
generalizációnak nevezett folyamattal jár. Az új kognitív készségek gyakorlása, éppúgy, mint a teljesítményszorongás, a hiedelmek, a belső motiváció és az autonómiát támogató környezet egyaránt befolyásolja a kognitív készségek gyakorlatba vitelét. A generalizációt serkenti, ha a kognitív remediáció olyan stratégiákat is tartalmaz, amelyek segítik az egyént a gyakorlati megvalósítás gátjainak legyőzésében. Fordított helyzetben kisebb mértékű a generalizáció, ha a kognitív remediáció csak meghatározott célfeladatok ismétlődő gyakorlását jelenti. A londoni munkacsoport már említett metaanalízise (Wykes és mtsai, 2011) szintén kiemeli a stratégiák szerepét a tanulási folyamat facilitálásában és generalizálódásában. A rehabilitációs kontextusban végzett stratégiákat is tanító neurokognitív programok hatása lényegesen jelentősebb (0,8!) volt a funkcionális kimenetelre, a csupán ismétlődő gyakorlást hangsúlyozó programoknál (hatásnagyság 0,3). A tanulmány felveti a kérdést, vajon a terapeuta által segített stratégiatanulás, vagy a stratégia maga, ami a gyakorlással és tréninggel szinergizmusban javítja a funkcionális kimenetelt.
A generalizáció jelenségét vizsgálók két fontos szempontot emelnek ki. Az egyik, hogy az újonnan fejlesztett kognitív készségek mindennapi élethelyzetekben való gyakorlásával a készségek generalizálódása eredményesebb. Fordítva ugyanúgy érvényes: a gyakorlati készségek tréningje kevésbé hatékony beszűkült neurokognitív teljesítmény esetén. Ezek az adatok azt sugallják, hogy a kognitív remediáció potencírozza a funkcionális készségek tréningjét, ezáltal fokozva az eredményes közösségi működést.
Korábbi vizsgálatok a kognitív remediáció és az átfogó pszichoszociális intervenciók szinergizmusát a munkavállalási tréninggel összefüggésben vizsgálták. Ígéretesek a támogatott tanulmányokkal kapcsolatos 2012-es eredmények is. Azok a vizsgálatok, amelyek a strukturált neurokognitív és/vagy szociális készség fejlesztőprogramokat külön-külön vagy együtt vizsgáltak, nem találtak lényegi különbséget a különböző csoportokban a funkcionális kapacitás tekintetében. Ez is arra enged következtetni, hogy valós élethelyzetek gyakorlása szükséges a készségek hatékonyabb generalizálódásához. Hasonlóképp a viszonylag rövid (12-24 üléses), célzott - neurokogníciót vagy szociális kogníciót - fejlesztő settingek sem bizonyultak elegendőnek a funkcionális kapacitás javulásában mérhető generalizációhoz. Ezzel szemben a hosszabb, közel két éves szisztematikus számítógépes gyakorlást és szociális kogniciót fejlesztő csoportos formában végzett fejlesztő program, a
Cognitive Enhancement Therapy (CET) hatékonynak bizonyult a neurokogníció, szociális kogníció, szociális működés és a tünetek javításában. Az IPT (
Integrated Psychological Treatment) szintén egy komplex rehabilitációs program, amely a neurokogníció és a szociális kogníció fejlesztését a szociális készségek és funkciók összefüggésében célozza meg. Az IPT közlemények 2011-es metaanalízisében a különböző neurokognitív és szociális fejlesztést nyújtó alprogramok változatos kombinációinak értékelése is a kognitív remediáció különböző modalitásainak hatékonyságát és generalizációjuk lehetőségét jelzi, amennyiben a fejlesztést átfogóbb rehabilitációs összefüggésben alkalmazzuk.
Mindezek az eredmények együttesen azt bizonyítják, hogy
a kognitív remediáció hatással van a betegség pszichoszociális kimenetelére, ha a kezelés túlmutat a kognitív funkciók fejlesztésén és a kognitív készségek valós élethelyzetben való alkalmazását is magába foglalja. Klinikai szempontból cseppet sem meglepő – hangsúlyozzák a szerzők -, hogy a kognitív változás önmagában nem elegendő a hosszú kórtörténetű, rokkantosított, minden tekintetben szociálisan izolálódott szkizofrén betegek funkcióinak serkentésére. A kognitív remediáció a kezelés kezdetétől történő alkalmazása a tanulásról és a neuroplaszticitásról alkotott elméleteknek megfelelően potencírozza az egyéb pszichoszociális intervenciókat. A rehabilitációs kontextusban és valós élethelyzetekben nyert megerősítéssel a többszörös stimulusra adott válaszként a tanultak csatolása, kapcsolódása történik meg (pl. emlékezeti funkciók aktiválása, problémamegoldó készségek, mentalizáció), ezáltal facilitálva a tanulási folyamatot és generalizációt. A tanulmány további kutatásokat tart szükségesnek a valós világban segítséget nyújtó személyre szabott és rugalmas kognitív technikák kialakítására.
Kommentár: A szemléletformáló összefoglaló számos üzenetet közvetít a rehabilitációs szemlélettel dolgozó szakember számára és jelzi a (hazai) ellátórendszerben szükséges változtatásokat is. Röviden ezek a következők:
1. A kognitív remediáció egyre inkább megkerülhetetlen terápiás eljárásnak bizonyul a szkizofrén betegek komplex kezelésében: mintegy megalapozza és minden lépcsőfokán potencírozza a rehabilitáció folyamatát.
2. Bevezetése fokozza az egyéb pszichoszociális intervenciók hatékonyságát. Ez implikálja a páciens együttműködésének és a gyógyszeres kezelés paramétereinek közvetett javulását is. Hiánya értelemszerűen korlátozza mindezek eredményességét.
3. Az eredményes, a betegek életvitelében tükröződő rehabilitációhoz a neurokognitív és szociális fejlesztés minél szélesebb körű, több modalitást hordozó kombinációja szükséges, mely a beteget mindennapi tevékenységeiben egészen lakókörnyezetéig kíséri, támogatja. Mindez megerősíti az intézményi decentralizáció, a közösségi szemléletű ellátás aktuális trendjét.
4. A kognitív rehabilitáció céljai és lehetőségei túlmutatnak a – hazánkban inkább hagyományosan - kórházi, intézményes fejlesztés lehetőségein, árnyaltabbá teszik a rehabilitációs osztályok, a pszichiátriai gondozók és a közösségi ellátások szerepét, hangsúlyait, módszertanát és együttműködésük lehetőségeit.
5. Végül, de nem utolsósorban – ez személyes impresszióm is – a kognitív tünetekkel való terápiás munka sokkal jobban megszólítja pácienseinket, mint a pszichotikus tünetekre centráló gyógyszeres kezelés és – erre szakirodalmi adatok is utalnak (Nakagami és mtsai, 2008; Heerey és mtsai, 2011– motiváltságukon keresztül vélhetően javítja terápiás hozzáférhetőségüket.
Hivatkozások:
APA –
www.dsm5.orgKomlósi S, Czobor P, Bálint S, Bitter I (2008): A szkizofréniában tapasztalható kognitív deficit összefüggése a mindennapi funkcióképességgel.
Psychiatria Hungarica, 23(3),166-176.Kovács ZA- Váradi E (2012): Rehabilitációs szemlélet a pszichiátriai gondozásban: bio-behaviour módszerek és a kognitív rehabilitáció távlatai.
31-68. o. in Pszichiátriai gondozási kézikönyv, Oriold és tsai.Heerey EA et al. (2011): Imaging the future: Degraded representations in future rewards and events in schizophrenia.
J Abnorm Psychol. 2011 May;120(2):483-489.Liberman RP (2010): Felépülés a betegségből. A pszichiátriai rehabilitáció kézikönyve. 514-527.o. Oriold és tsai.Nakagami E et al. (2008): Intrinsic motivation, neurocognition and psychosocial functioning in schizophrenia: Testing mediator and moderator effects.
Schizophrenia Research 2008; 105: 95-104.Wykes T et al. (2011): A meta-analyses of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes.
Am j Psychiatry 2011; 168: 472-485.Wykes T, Spaulding WD (2011): Thinking about the future cognitive remediation therapy – What works and could we do better?
Schizophrenia Bull. 2011 Vol.37 suppl. 2 pp. S80-90.
