Figyelem!
A megtekinteni kívánt tartalom inaktív.
Is There Too Much Clozapine Hesitation?[2013.03.18.] - MPT Web-szerkesztőség - Hírkategória: Tudomány A Medscape hírportálon W. Fleischhacker tanszékvezető professzor (Department of Psychiatry and Psychotherapy of Medical University of Innsbruck) video-hozzászólása a clozapinnal foglalkozik. Bevezetésként elmondja, hogy a clozapin az 1970-es évek óta használatos a klinikai gyakorlatban és az egyetlen antipszichotikum, melynek egyik indikációja a terápia-rezisztens szkizofrénia.
Számos vizsgálat mutatja ezen egyedülálló tulajdonságát, mindezzel együtt az irányelvek és javaslatok a clozapint harmadik illetve negyedik vonalbeli szerként határozzák meg. Prof. Fleischhacker felhívja a figyelmet Oliver Howes és mtsai közleményére (Dec. 2012, British Journal of Psychiatry), melyben egy 4 éves időszakban olyan pácienseket vizsgáltak, akiknél a clozapint elsőként választott szerként alkalmazták (n=230). A vizsgálat fő célja az volt, hogy felmérjék az irányelvek követését valamint, hogy a páciensek mennyi idő után részesülnek clozapin terápiában. Azt találták, hogy átlagosan 4 év telt el a clozapin alkalmazásáig és ezen idő alatt számos különböző terápiát alkalmaztak beleértve a polyfarmáciát és a nagydózisú antipszichotikus terápiát is. Prof. Fleischhacker kiemeli, hogy az utóbbiak szakmai indokai erősen vitathatók valamint a clozapin alkalmazására alacsony dózisban és túl későn került sor.
A témához kapcsolódóan felhívja a figyelmet Thomas Barnes és mtsai közleményére ugyanebben a lapszámban, melyben a szerzők a „British Prescribing Observatory for Mental Health” programról számolnak be. A program nemcsak az irányelvek szerinti működést követi, hanem minőségfejlesztési javaslatok fogalmaz meg. Az adatbázist országszerte használják, az információk segítséget nyújtanak a szakembereknek a jó klinikai gyakorlat alkalmazásához a farmakoterápiákat illetően.
Kommentár: A clozapin a második generációs antipszichotikumok prototípusának tekinthető. Fő indikációs területe a terápiarezisztens szkizofrénia és az első generációs antipszichotikumok okozta mellékhatásokkal kapcsolatos intolerancia A clozapin farmakológiai és klinikai tulajdonságait számos vizsgálat leírja valamint a sok-évtizedes tapasztalat is alátámasztja. A clozapin legveszélyesebb mellékhatása a granulocytopenia illetve agranulocytozis. A gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban megállapítást nyert, hogy a rendszeres vérkép kontroll mellett a clozapin indukálta vérképzőszervi mellékhatás gyógyítható, és megelőzhető a végzetes kimenetel. A clozapin lényeges tulajdonsága, hogy alkalmazása csökkenti a szuicid magatartás előfordulását. Ezen hatásról Meltzer és mtsai számoltak be először az un. InterSept vizsgálat kapcsán (2003).
Az 1999 óta megjelent valamennyi nemzetközi ajánlás egybehangzóan a második generációs szereket jelöli meg elsőként választhatóként szkizofrénia spektrum betegségben (a clozapin kivételével, melyet terápia-rezisztens esetekben javasolnak). Ha a monoterápiában és hatékony terápiás dózisban adott második generációs antipszichotikum ésszerű időtartamon (2-6 héten) belül nem eredményez klinikai javulást, akkor egy újabb második generációs szert ajánlott választani, szintén monoterápiában és hatékony adagban. Ha a második szer sem hoz kielégítő eredményt, akkor javasolt egy következő második generációs készítmény vagy első generációs szer illetve megjelenik a kombináció lehetősége.
Az első antipszichotikummal végzett kezeléstől a clozapin alkalmazásáig eltelt időre vonatkozó adatokkal Magyarországon nem rendelkezünk, de úgy vélem, nálunk is hasonló lehet a helyzet a felszólalásban elhangzottakhoz. Az említett 4 éves időtartam soknak tűnik, tekintve a clozapin hatásosságát, szkizofrén pácienseink szuicid rizikóját valamint a terápiarezisztencia fogalmát. A clozapin késői alkalmazásának hátterében több illetve országonként különböző okok húzódhatnak meg. Egyik ok lehet a terápiarezisztencia megítélése. A szakmai irányelvek alkalmazását mindenhol befolyásolják az adott országra jellemző finanszírozási protokollok. A clozapin esetében azonban a harmadik-negyedik vonalbeli besorolás jellemzi valamennyi európai ország gyakorlatát. A pszeudo-rezisztenciának minősülő tényezőket is figyelembevéve a nemzetközi ajánlások alapján legfeljebb 4-5 hónap alatt juthatunk el a clozapinig. Az indikációs előírás alapján tehát nem magyarázható a kérdéses időtartam. Másik ok lehet a vérképzőszervi mellékhatások kockázatának értékelése, illetve az előírt vérképkontrollok megvalósíthatósága, melyet az adott ország ellátórendszerének működészavarai befolyásolhatnak. A clozapin sokszínű receptorhatásaiból eredő mellékhatások, elsősorban a szedáció, hyperszaliváció, metabolikus hatások szintén a clozapin kezelés halogatását okozhatják.
Jó lenne tudni, vajon a clozapinnal kezelt páciensek között milyen arányban fordultak elő olyanok, akik esetében a clozapin terápia mellett sem volt megfelelő terápiás hatás. Úgy vélem, hogy a clozapin az új hatékony és jól tolerálható második generációs antipszichotikumok birtokában is nélkülözhetetlen a klinikai gyakorlatban.
Az előny/kockázat mérlegelésénél figyelembe kell venni az ismert tényt, hogy szkizofrén betegek esetében vezető halálokként a szuicidium szerepel. A fentebb említett InterSept vizsgálat felhívja a figyelmet arra, hogy az agranulocytozis miatti elhalálozás kockázata clozapin terápia alatt kb. 1/10000, míg a befejezett öngyilkosság kockázata szkizofréniában 1/10. A szerzők egyenesen azt javasolják, hogy a clozapin előny/kockázat arányát módosítani kellene, és a clozapint elsőként választandó szernek kellene nyilvánítani azon szkizofrén és szkizoaffektív betegek kezelésében, akik öngyilkossági szempontból veszélyeztetettek.
A szuicid magatartással kapcsolatosan újabb vizsgálatokra lenne szükség a második generációs antipszichotikumokat illetően. Különös tekintettel arra, hogy az eddigi vizsgálatok arra utalnak, hogy a clozapin öngyilkosságot megelőző hatása nem a pszichózis, a szorongás vagy a depresszió változtatásán keresztül érvényesül.
dr. Makkos Zoltán
