Az unipoláris depressziós betegek között feltehetően sokkal többen tartoznak a bipoláris spektrumba, mint az korábban gondolták. Jules Angst és munkatársai nemrég közölt vizsgálatában 5635 major depresszív epizód miatt kezelt beteg 16%- a eleve kimerítette a bipoláris zavar DSM-IV-TR szerinti kritériumait.
A betegek 47%-a azonban szintén rendelkezett bipoláris spektrumra utaló tünetekkel, annak ellenére, hogy a DSM-IV-TR kritériumokat nem merítették ki – ezeket a szerzők egy tágabb kritériumrendszer szerint a bipoláris specifikáló (bipolarity specifier) csoportba sorolták.
A bipoláris specifikáló kritériumok
- Megnövekedett aktivitással, vagy irritált, esetleg emelkedett hangulattal jellemezhető epizód
- Legalább három tünet a mániás epizód B kritériumaiból (pl. felfokozott önértékelés, csökkent alvásigény, fokozott beszédesség, disztraktibilitás, kifejezett törekvés örömszerző, de kockázatos tevékenységekre, stb.), legalább egy következménnyel az alábbiakból
> A fenti változások jól megfigyelhetőek és eltérnek a személy hétköznapi viselkedésétől és karakterjegyeitől
> A fenti változások mások által megfigyelten kedvezőtlenül befolyásolják a szociális ill. munkahelyi funkciókat
> Hospitalizáció, vagy ambuláns kezelés szükségessége
- Nem szükséges minimális fennállási időt felállítani
- Nincsenek kizárásos kritériumok
- A bipoláris specifikáló kritériumok felölelik a bipoláris I és II zavart, valamint azokat az ehhez hasonló tünetekkel járó eseteket is, amelyeket a DSM kizárásos kritériumai eddig kiejtettek (pl. kezelés indukálta hypománia).
A szerzők számos bizonyítékot sorakoztatnak fel amellett, hogy a bipoláris specifikáló kritériumok validitása megfelelő, és az általuk vizsgált major depressziós betegek 31%-ára jobban jellemzőek, mint a DSM korlátaival és kizárásos tételeivel felállított major depresszív epizód diagnózis.
A tudományos szerkesztő megjegyzései: Mindennek óriási terápiás jelentősége lehet, hiszen a fentiek szerint a major depresszív epizódokkal kezelt betegek egy része nem megfelelő terápiában részesül (mivel feltehetően csak antidepresszívumot kap, hangulatstabilizáló nélkül). Mindezt alátámaszthatja az is, hogy az elvileg hatékony kezelések ellenére a részleges remissziók és a relapszusok száma elég magas depresszióban. Lehet tehát, hogy egyszerűen újra
kell szabni a bipoláris zavar és major depresszió kritériumait és egymáshoz való viszonyát. Lehet azonban az is, hogy a fenti és a fentiekhez hasonló kutatások hozzájárulnak ahhoz, hogy a pszichiátriai nozológia a szigorú kategorizáció helyett inkább a dimenzionális diagnosztika irányában változzon.
Forrás:
http://www.medscape.com/viewarticle/751178A hír alapjául szolgáló közlemény:
Angst J, Azorin JM, Bowden CL, et al
Arch Gen Psychiatry. 2011;68:791-798
Kommentár – Prof. Dr. Rihmer Zoltán Jól ismert, hogy a bipoláris (mániás-depressziós) betegség klasszikus formái az esetek több mint a felében depressziós epizóddal kezdődnek, és az „ellenkező” (mániás vagy hipomániás) epizód sokszor csak évek, évtizedek múlva, akár a negyedik, ötödik depressziós epizód után lép fel. Ma már azt is tudjuk, hogy a depressziós és a (hipo)mániás szindrómák nemcsak időben elkülönülten (vagyis egymásután) jelentkezhetnek, hanem az esetek jelentős részében a mániás és depressziós tünetek – bár különböző dominanciával – egyazon betegnél ugyanabban az időben is megjelenhetnek, tehát az unipoláris depresszió és a klasszikus mániás-depressziós (bipoláris I és bipoláris II) manifesztációk mellett a kevert affektív epizódon kívül még két másik átmeneti forma (diszfóriás mánia és kevert depresszió) is létezik. A diszfóriás mániához hasonlóan tehát a kevert „unipoláris” major depresszió (major depresszió + 2 vagy több hipomániás tünet) is a bipoláris betegség speciális (szubszindrómális vagy küszöb alatti) megnyilvánulásának tekinthető, amelynek bipoláris jellegét a nem kevert depresszióhoz képest szignifikánsan gyakoribb bipoláris családi anamnézis és a spontán lefolyás során vagy az antidepresszív farmakoteráopia mellett szignifikánsan gyakrabban jelentkező hipomániás/mániás pólusváltás is igazolja.
Mint ahogyan Purebl dr. ismertetéséből is kitűnik, a DSM-IV-TR bipoláris specifikáló kritériumai – a legújabb kutatások
tükrében – túl szigorúnak bizonyultak. Angst és munkatársai már több megelőző vizsgálatukban igazolták, a DSM-IV-TR hipománia diagnózisának alap-tüneteként deklarált emelkedett vagy irritált hangulat mellett a felfokozott pszichés / motoros aktivitás („overactivity”) is ugyanígy értékelendő, és szemben a DSM-IV-TR által megkövetelt minimálisan 4 napos időtartammal, ennél rövidebb, akár 1-2 napig tartó hipománia esetében is diagnosztizálható a hipománia ill. a bipoláris betegség. A hipománia diagnózisának ezen megengedőbb, „kiterjesztett” voltának létjogosultságát az ún. külső bipoláris validátorok (bipoláris családi anamnézis, korai betegségkezdet, gyógyszeresen indukált vagy spontán hipomániás/mániás pólus-váltás, szorongásos és addiktív betegségekkel való komorbiditás, stb.) segítségével igazolták. Mint ahogy Purebl doktor is kiemeli, ezen (a DSM-IV-TR osztályozásához képest) „szubszindrómális” hipomániás (ill. bipoláris spektrum) tünetek kb. 30-40 százalékban vannak jelen a DSM-IV-TR szerint unipoláris major depressziónak kórismézett betegeknél. A Purebl dr. által referált BRIDGE vizsgálat eredményeihez nagyon hasonló adatokat közöltek két másik mintán is (Zimmermann és mtsai, Arch Gen Psychiatry, 2009; 66: 1341-1352, Angst és mtsai, Amer J Psychiatry, 2010; 167: 1194-1201).
A legújabb eredmények tükrében tehát az affektív betegségek korszerű osztályozásakor a depressziós és mániás tünetek folyamatos eloszlása miatt a kategoriális megközelítés (az unipoláris – bipoláris II – bipoláris I betegségek éles
elkülönítése) helyett a dimenzionális szemlélet uralkodik. A major depresszión belül megjelenő, akár küszöb-alatti hipomániás tünetek a depresszió bipoláris jellegét igazolják, és ennek elsősorban terápiás vonzatai vannak: bipoláris (akár szubszindrómális bipoláris vagy bipoláris spektrum) betegségben a hangulatstabilizáló nélkül végzett antidepresszív monoterápia gyakran terápia-rezisztenciához, sőt, ritkábban akár állapotromláshoz vezet (Rihmer és Gonda, Depr Res Treatm, nyomdában, doi:10.1155/2011/906462).
A bipoláris betegség diagnózisának ezen – szakmai indokokkal alátámasztott - kiterjesztése nem néhány elfogult kutató „megalo
mániáját”, hanem a realitást tükrözi, és nem jelenti az affektív betegségek határainak kiterjesztését, mivel amennyivel több a bipoláris, pontosan annyival kevesebb az unipoláris depresszió. Ha a bipoláris betegség szubszindrómális formáit is figyelembe vesszük, a betegség élettartam-prevalenciája 5-7 száalék, és ebből fakadóan minden második major depressziós epizód a bipoláris spektrumba tartozik.
