A Magyar Sebkezelő Társaság XIV. Kongresszusa és a 
SEBINKO Szövetség XV. Kongresszusa

Jelentkezési  Lap
   
Kérjük, minden jelentkező részére egy-egy nyomtatványt töltsenek ki, szükség esetén az eredetit fénymásolva!
Beküldhető postán: É+L Kft, 1364 Bp. 4, Pf. 354, Faxon: 313-2027 vagy E-mailen is: el.kft@chello.hu.

Név: ______________________________________________________________________________

Tudományos fokozat: _____________________ Nyilv. tart./Pecsét szám: _______________________

Munkahely (cégnév): _________________________________________________________________

Munkahely címe: ____________________________________________________________________

Telefon: _________________     Telefax: __________________     E-mail: ______________________

Előadást tervezek:  igen q    nem q  Technikai igény: ........................................................................

I. Részvételi díj: MSKT 10.12-én q  MSKT 10.14-én q SEBINKO q Seminar q	       Ft:_____ 

Az MSKT q a SEBINKO q tagja vagyok (a tagdíjat befizetem) q. Most szeretnék belépni: q

Előadást tartok, a részvételem ingyenes q

II. Szállás:						                   Ft:_____

1.a.)  q  1.b.)  q        2.a.)  q  2.b.)  q         3.a.)  q   3.b.)  q        4.a.)  q  4.b.)  q  

Érkezés ideje: ................................  Távozás ideje: ................................ Összesen: q éjszaka

Szobámat megosztom: ____________________________________________________-val.                                              

III. Ebéd: 6.300 Ft/fő  q fő  		       	                               	       Ft:_____

IV. Vacsora: 6.300 Ft/fő  q  fő		       	                                                  Ft:_____

________________

V. Befizetendő összesen:	                                                                     (bruttó) Ft:  ______

Fizetés:  csekken q        átutalással q  A számlát a  q fenti munkahelyre és címre vagy ............ …………………………………………………cég részére .......................................................................
..............................................................………….................................................................. címre kérem.

A cégnél a kapcsolattartó személy neve: ........................................ aláírása: .............................................
(Minden számlamódosítás esetén - amennyiben arra nem a szervezők miatt van szükség - 1.250 Ft adminisztrációs díjat számítunk fel!) 

Dátum: ________________________                                     Aláírás: ___________________________