Kedves Kollégák! A legutóbbi tájékoztatóban jeleztem, hogy őszre várható
a denzitometria szabályait újból módosító rendeleti változás, ami nemrég meg is jelent. Így most azt mondhatjuk, hogy – legalábbis egy időre –
összeállt az osteoporosis diagnosztikájával és kezelésével kapcsolatos új szabályrendszer. Ez két lényegi szabálycsoportból áll: az egyik a gyógyszertámogatás megváltozása – ennek az aktuális rendeletét a MOOT honlapja már korábban közzétette, s a Dokumentumok között ma is megtalálható.
A másik a diagnosztika alapjául szolgáló
denzitometria végzését és finanszírozását meghatározó, ún. Szabálykönyv, amelynek egy korábbi verziója rendelkezett a végtagcsonti mérésekről, a nemrég közzétett őszi módosítás pedig a törzsi csontok méréseinél határozta meg ugyanezt. Amint látható, megvalósult az a javaslatunk, hogy az antiporotikus kezelés mellett évente ismételhető egy törzsi csontmérés, ellenben – a szóbeli megegyezés ellenére – sem teljesült az, hogy egy alkalommal mindkét törzsi csontmérés finanszírozva legyen elvégezhető.
E két szabálycsoportot a jelen tájékoztató végére csatolt mellékletként szöveghű formában olvashatják, az eredeti szöveg az Egészségügyi Közlönyben lelhető fel. Egyúttal jelzem, hogy
az osteoporosisra vonatkozó valamennyi gyógyszertámogatási pont és a denzitometriára vonatkozó valamennyi szabálykönyvi pont jelenleg érvényes szövege a Ca és Csont 2007/3. számában is megtalálható, a MOOT Hírek rovatában. A rendeletek szakmai értékelése ugyanezen lapszám Bevezetőjében olvasható. Az alábbiakban szeretnék rövid összefoglalást adni a két rendeletcsoport fontosabb új elemeiről, mivel számos tagtársunk kérte ezek értelmezését.
I. A csontritkulás gyógyszereinek támogatási rendszere Az antiporoticumok támogatása alapjaiban megváltozott. A legfontosabb, hogy 90%-os támogatást már csak egy készítmény kap, a többieké 70%-os. A rendelet "filozófiájának" egyik új eleme a kalcium- és D-vitaminpótlás kötelezettsége a csontritkulás gyógyításában: csak ezekkel együtt kap támogatást bármely antiporoticum (kivéve a D-vitamin kontraindikációit). A napi gyakorlatban fontos, hogy e szabály minden készítményt érint, ami a kalciumot és D-vitamint tartalmazó kombinált gyógyszerek esetében automatikusan teljesül, a többi szernél viszont a kezelőorvosnak kell gondoskodni a napi kalcium- és D-vitamin bevitelről és ellenőrzés esetén ezt orvosi dokumentációval igazolni (pl. ha nem receptköteles kalcium- vagy D-készítményt szed a beteg).
Új prevenciós elem, hogy fokozott törési kockázat esetén a kalcium- és D-pótlás denzitometria nélkül is támogatással végezhető.
A másik új elem, hogy különbséget jelent a csonttörés a kórelőzményben. Ha még nem volt törés, úgy a -2,5 alatti T-score nem elég a kezeléshez, hanem kell még legalább egy törési rizikófaktor vagy osteoporosisra hajlamosító társbetegség (tételesen felsorolva). A kezelés ekkor biszfoszfonátokkal végezhető, ezek hatástalansága (denzitáscsökkenés), ellenjavallata vagy egyes mellékhatásai (felsorolva) esetén pedig strontiummal. Ha már volt törés, úgy a kóros T-score elegendő feltétel, sőt 75 éves kor felett a törött beteg denzitometria nélkül is kezelhető. A támogatott kezelés ekkor is valamelyik biszfoszfonát, ill. felsorolt mellékhatások, ellenjavallat vagy hatástalanság (denzitáscsökkenés vagy újabb törés) esetén strontium vagy raloxifen. Fontos szempont, hogy a szabályozás ezen esetekben is csak a megfelelő kalcium- és D-pótlás biztosítása esetén adja a támogatást.
A harmadik új elem, hogy a csontritkulásos beteget kezelni jogosult szakorvosok köréből kikerült a nőgyógyász (kivéve, ha menopauza és osteoporosis szakrendelés keretében kezel), viszont 1 évre bővült a háziorvosnak a szakjavaslat alapján álló kezelési joga.
Negyedik új elemként önálló támogatási pontot kapott a férfiak csontritkulása, amely a -2,5 alatti T-score esetén minden további feltétel nélkül kezelhető, azonban csak a tételesen felsorolt biszfoszfonátokkal.
Ötödik új elem: másfél éven át 90%-os támogatással kezelhetők parathormon-készítménnyel azok a nők: 1, akiknél az osteoporosis különlegesen súlyos fokot ért el (T-score -3,0 alatt + legalább két törés volt + súlyos rizikófaktor is jelen van), vagy: 2, akiknél a súlyos osteoporosis (T-score -4,0 alatt + legalább egy törés) kezelésében a biszfoszfonátok nem alkalmazhatók ellenjavallat, felsorolt mellékhatások vagy hatástalanság (denzitáscsökkenés vagy újabb törés) miatt. Ezt a kezelést csak a felsorolt szakorvosok végezhetik, jogosultságukat háziorvosnak nem adhatják tovább.
Végül még egy fontos újdonság: az OEP honlapon közzétett állásfoglalása szerint az indikációs pontokban megjelölt denzitometriás határérték (-2,5) szempontjából az adott készítménnyel történő kezelés megkezdésekor regisztrált paraméter az irányadó. Megszűnt tehát végre az a fenyegetettség, hogy ha a T-score a kezelés hatására megnövekszik, akkor a terápiát tovább folytató orvost megbüntethetik. Az egyes rendeleti pontokban fel nem sorolt készítmények némelyike normatív támogatással még rendelhető, mások - bár receptkötelesen - csak teljes áron hozzáférhetőek.
II. A csontdenzitometria finanszírozott elvégzésének új szabályai A csontritkulás felismerésének és a gyógykezelés támogatásának is alapját képező csontmérő eljárások finanszírozott módon való elvégzésének szabályai ugyancsak jelentősen megváltoztak, miközben az eddig használt összes eljárás alapját képezheti az antiporoticus kezelésnek. Így osteoporosisis beteg esetében sem a végtagcsontokon végzett fotonabsorptiós eljárások elvégzéséért, sem a kvantitatív ultrahangos csontvizsgálatért nem jár térítés az egészségbiztosítótól. Ugyanakkor a végtagcsontokon fotonabsorptiós módszerrel végzett denzitometria kétévente egy alkalommal térítéssel történhet hyperthyreosisban, továbbá ugyancsak térítéssel végezhető évente egy alkalommal hyperparathyreosisban. A törzsi csontok denzitometriájában bonyolultabb helyzet alakult ki.
Az alaphelyzet az, hogy az osteoporosis validált (felsorolt) rizikótényezői esetén, valamint a másodlagosan osteoporosishoz vezető számos (felsorolt) betegségben a törzsi csontokon kétévente egy fotonabsorptiós mérés végezhető térítéssel. A MOOT ismételt, szakmailag többszörösen megindokolt kérése és a főhatóság szakembereinek egyetértő álláspontja ellenére sem teljesült az a kívánságunk, hogy – ha kétévente is, de – egyidőben két törzsi csont (gerinc + csípő) mérés kapjon térítést.
A biztosító értelmezése szerint egy csont mérése egy mérésnek számít, tehát az egy alkalommal lemért mindkét csont két mérést jelent, s ebből csak az egyik térített. A gyakorlatban tehát választanunk kellene, hogy adott betegen melyik csontot mérjük (pl. 65 év alatt gerincet, efelett csípőt, vagy a korábban elszenvedett törés helyét preferálva), miközben e választásnak valódi, megokolható és általánosan alkalmazható orvosszakmai szempontjai nincsenek. A másik lehetőség mindkét régió megmérése - a fél-térítés dacára, vagy akár kiegészítő térítési forrás bevonásával – annak érdekében, hogy a beteg diagnózisa minél biztosabb alapokon nyugodjék.
A MOOT folytatja erőfeszítéseit e probléma rendezése érdekében, s erről a közeljövőben újból hírt adunk – addig azonban az érvényes szabályok követendők.
A törzsi mérés korlátai alól több kivétel is adódik. Ilyen az antiporoticumokkal kezelt beteg, akinél a mérés évente egy csonton megismételhető. A therapia ilyetén monitorozását a MOOT irányelvei eddig is és a jövőben is ajánlják, a biztosító honlapon közzétett értelmezése szerint pedig ennek elbírálását a kezelést végző szakorvos kompetenciájaként fogadja el. Ha a kezelés megkezdése előtt több törzsi régió denzitometriája is megtörtént, úgy ezek közül a rosszabbik régió követése célszerű – figyelembe kell azonban venni, hogy a gerincen jóval nagyobb, míg a csípőn szerényebb denzitásváltozás várható, még hatásos gyógyszerelés esetén is. Ugyancsak évente egy törzsi csonton kap térítést a mérés a transzplantált betegek és a krónikusan steroidot szedők esetében. A kétéves szabály alól ellenkező irányú kivételt jelent, hogy
a denzitometria normális eredménye (T-score -1,0 felett) esetén csak három év múlva ismételhető térítéssel a vizsgálat, ugyancsak az egyik törzsi csonton.
Lényeges változás még, hogy részletesen rögzítetté vált a denzitometria vizsgálatot kezdeményezni jogosult szakorvosok köre. A korábbitól eltérően ebben nem szerepelnek a menopausa-osteoporosis szakrendelések szakorvosai, hanem egy erősen kiszélesített szakorvosi kör, amelyben a csontritkulás alapvetően ellátó szakmák mellett a secundaer osteoporosisokkal gyakrabban találkozó szakmák is bőséggel szerepelnek. Sajnálatos, de jelenleg tény, hogy a háziorvos közvetlenül nem utalhat beteget az egészségbiztosító finanszírozásával végzett denzitometriára, hanem csak a szakorvoson keresztül. Szeretném remélni, hogy ezek az értelmezések segítik a Kollégák munkáját a napi betegellátásban. Természetesen további kérdések is adódhatnak, melyekre készséggel igyekszünk válaszolni – kérem, juttassák el ezeket. Üdvözlettel Horváth Csaba a MOOT elnöke
csaba.horvath@osteoporosis.hu Melléklet A denzitometria érvényes szabályai, az ún Szabálykönyvben megjelentek alapján
3570A Csontsűrűség mérése végtagcsontokon Bármely végtagcsont (alkar, sarok, tibia, stb.) ásványianyag tartalmának fotonabsorptiós meghatározása. Beutaló szakmák köre: 01 Belgyógyászat, 02 Sebészet, 03 Traumatológia, 04 Szülészet-nőgyógyászat, 10 Ortopédia, 11 Urológia, 12 Klinikai onkológia, 14 Reumatológia és fizioterápia, 22 Mozgásszervi rehabilitáció, 30 Endokrinológia, anyagcsere és diabetológia. 24 havonta egyszer számolható el: Hyperthyreosis esetén. 12 hónapon belül egyszer számolható el:
Hyperparathyreosis esetén.
3570C Csontsűrűség mérése törzscsontokon Törzsi csontok ásványianyag tartalmának fotonabsoptiós meghatározása. Beutaló szakmák köre: 01 Belgyógyászat, 02 Sebészet, 03 Traumatológia, 04 Szülészet-nőgyógyászat, 10 Ortopédia, 11 Urológia, 12 Klinikai onkológia, 14 Reumatológia és fizioterápia, 22 Mozgásszervi rehabilitáció, 28 Haematológia, 29 Allergológia és klinikai immunológia, 30 Endokrinológia, anyagcsere és diabetológia, 31 Gasztroenterológia. 36 havonta egyszer számolható el -1-nél nagyobb (jobb)T-score esetén: Kis traumára bekövetkezett törés esetén, ha a röntgenvizsgálat csontritkulás gyanúját kelti, csigolyák morfológiai abnormalitásának tisztázására, 3 cm-t meghaladó magasságcsökkenés vagy fokozódó kyphosis esetén, hypogonadismusban, korai menopauzában (40 éves kor előtt), ismerten csontvesztést okozó gyógyszerek tartós szedésekor (antikonvulzánsok, GnRh analógok, szuppresszív dózisú tiroxin), kis testtömeg (BMI<19kg/m2), 10% fogyás esetén, recidiváló kalcium vesekő betegség esetén, hosszabb vagy tartós immobilizáció esetén, renalis osteodystrophiában, súlyos, krónikus májelégtelenség esetén. 24 havonta egyszer számolható el -1-nél kisebb (rosszabb) T-score esetén: Kis traumára bekövetkezett törés esetén, ha a röntgenvizsgálat csontritkulás gyanúját kelti, csigolyák morfológiai abnormalitásának tisztázására, 3 cm-t meghaladó magasságcsökkenés vagy fokozódó kyphosis esetén, hypogonadismusban, korai menopauzában (40 éves kor előtt), ismerten csontvesztést okozó gyógyszerek tartós szedésekor (antikonvulzánsok, GnRh analógok, szuppresszív dózisú tiroxin), kis testtömeg (BMI<19kg/m2), 10% fogyás esetén, recidiváló kalcium vesekő betegség esetén, hosszabb vagy tartós immobilizáció esetén, renalis osteodystrophiában, súlyos, krónikus májelégtelenség esetén. 12 havonta egyszer számolható el: az ismerten csontvesztést okozó gyógyszerek tartós szedésekor (glükokortikoidok), szervtranszplantáció, valamint -2,5 vagy kisebb (rosszabb) T-score érték melletti specifikus törés prevenciós gyógyszeres kezelés esetén. Elszámolási lehetőség (maximum): megjelölt betegségekre „A” betegségek 36 havonta egyszer vagy „A” betegségek és „D” betegségek 24 havonta egyszer számolhatók el, vagy „B” betegségek vagy „A” és „C” betegségek együttes előfordulása esetén 12 havonta egyszer számolható el. Betegségek „A” E0500 Thyreotoxicosis diffúz golyvával E0510 Thyreotoxicosis, solitaer toxikus pajzsmirigy göbbel E0520 Thyreotoxicosis multinodularis toxikus golyvával E0530 Thyreotoxicosis ectopiás pajzsmirigy következtében E0540 Thyreotoxicosis factitia E0550 Thyreotoxicus krízis E0580 Egyéb thyreotoxicosis E0590 Thyreotoxicosis k.m.n. E2830 Primer petefészek elégtelenség E2890 Petefészek dysfunkcio k.m.n. E2910 Here hypofunkcio E2911 Autoimmun testicularis hypogonadismus E3100 Autoimmun polyglandularis elégtelenség M4010 Egyéb másodlagos kyphosis M4850 Csigolya összeroppanás, m.n.o. M8000 Postmenopausalis osteoporosis pathologiás töréssel M8010 Petefészek eltávolítás utáni osteoporosis pathologiás töréssel M8020 Inaktivitási osteoporosis pathologiás töréssel M8030 Sebészeti beavatkozás ut. malabsorptiós osteoporosis pathol. töréssel M8040 Gyógyszer-indukálta osteoporosis pathologiás töréssel M8050 Idiopathiás osteoporosis pathologiás töréssel M8080 Egyéb osteoporosis pathologiás töréssel M8091 Krónikus májbetegség talaján kialakult osteoporosis, pathológiás töréssel M8100 Postmenopausalis osteoporosis M8110 Petefészek eltávolítás utáni osteoporosis M8120 Inaktivitási osteoporosis M8130 Sebészeti beavatkozást követő felszívódási zavar okozta osteoporosis M8140 Gyógyszer indukálta osteoporosis M8142 Gyógyszer indukálta osteoporosis (antikonvulzánsok) M8143 Gyógyszer indukálta osteoporosis (analógok) M8144 Gyógyszer indukálta osteoporosis (szuppresszív dózisú tiroxin) M8191 Krónikus májbetegség talaján kialakult osteoporosis M8150 Idiopathiás osteoporosis M8160 Lokalizált osteoporosis [Lequesne] M8180 Egyéb osteoporosis M8190 Osteoporosis, k.m.n. M8200 Osteoporosis myeloma multiplexben (C90.0+) M8210 Osteoporosis endocrin rendellenességekben (E00-E34+) M8280 Osteoporosis egyéb, máshova osztályozott betegségekben N2002 Recidiváló kalcium vesekő betegség N2500 Osteodystrophia renalis N9530 Művi menopausahoz társuló állapotok N9580 Egyéb meghatározott menopausalis rendellenességek N9590 Menopausalis és perimenopausalis rendellenessége, k.m.n R6340 Abnormális súlyvesztés Betegségek „B” M8141 Gyógyszer indukálta osteoporosis (glükokortikoidok) Z9480 Szövet- és szervátültetés után lévő személy szövegrész kiegészül a Betegségek „B” E2100 Primaer hyperparathyreosis „Betegségek „C” M8191 Törés prevenciós gyógyszeres kezelés -2,5 vagy kisebb (rosszabb)T-score érték mellett” „Betegségek „D” R9371 T-score érték -1-nél kisebb (rosszabb)
