Tisztelt Kollégák! Egy igen jelentős lépésről szeretném tájékoztatni Önöket, ami a jövőben hazánkban is átalakíthatja az osteoporosis ellátást:
Júliustól a FRAX törési kockázatbecslő rendszerben már a magyar betegek törési valószínűségét is saját nemzeti statisztikai adataink alapján számolhatjuk ki! Ez azt jelenti, hogy többé nem a hozzánk többé-kevésbé hasonló mortalitással és törésfrekvenciával jellemzett brit vagy olasz adatok alapján kell – jó közelítéssel – kiszámítani a saját betegeink törési esélyét, hanem azt a magyarországi halálozási adatok és a csonttörések valódi hazai előfordulása alapján, tehát a leghitelesebben tehetjük meg.
Ezzel a lépéssel a FRAX a magyar betegek esetében is elérte a jelenlegi legjobb teljesítőképességét. Sokat vártunk erre a fejleményre, mert az egyes országok adatainak feltöltése és a számoló szoftver kialakítása igencsak időigényes folyamat, amelyben – nem meglepő módon – a nagy lélekszámú országok előnyben voltak. Őket azonban gyorsan sikerült követnünk: az országlistát böngészve feltűnik, hogy a közép-európai országok közül mindeddig egyedül Magyarország számolhat saját nemzeti adatai alapján, sőt a kisebb nyugat-európai országok közül is csak Svájc, Ausztria és a Benelux előzött meg minket. A mostani előrelépéshez a hazai adat-alapokat (törésfrekvencia) nagyrészt az I. Belklinika Denzitometriás Munkacsoportja és a Corvinus Egyetem Egészséggazdaságtani Kutatócsoportja közötti együttműködés teremtette meg, s ebben különösen
Péntek Márta tagtársunk munkássága volt igen értékes – köszönet érte.
A gyakorlatban a dolog úgy működik, hogy: - rámegyünk a FRAX honlapra (legegyszerűbben bármilyen internetes keresőbe begépelve a ’FRAX’ szót),
- ebben egy vízszintes menüsort találunk, melynek minden eleme függőlegesen legördíthető almenüket tartalmaz. Javaslom a ’Calculation Tool’ menüpont érintését a kurzorral,
- majd a legördülő menüben az ’Europe’ szó érintését,
- majd az ebből legördülő újabb sorban a ’Hungary’ szóra történő ráklikkelést.
- Erre válaszként megjelenik a képernyőn a FRAX kitöltendő kérdőíve, Magyarország nevének és zászlajának feltüntetésével. Az igen kisszámú kérdezett adat begépelése után, a combnyak BMD sora alatt található ’Calculation’ dobozra kell ráklikkelni és az eredmény nyomban leolvasható. Ez kétféle törési valószínűség lesz, %-ban kifejezve: külön a csípőtáji törésre és külön a legfontosabb osteoporosisos törésekre általában (ebben a csípőtörés is benne van). Az eredmény jelentése az, hogy hány százalékos valószínűséggel következik be az adott betegnél az elkövetkező 10 év során csípőtáji, vagy bármilyen nagyobb osteoporosisos csonttörés.
A FRAX klinikai alkalmazásakor néhány szempontot figyelembe kell venni. Ez a módszer elsősorban a klinikai rizikótényezők alapján számol, az eddigi ellenőrzések szerint olyan mértékű pontossággal, ami már lehetővé teszi az egyedi beteg ellátásában való alkalmazását. Az egyes rizikófaktorokra vonatkozóan a honlap számos magyarázatot tartalmaz, ezek tanulmányozása hasznos lehet. Ugyanezekből a szövegekből az is kiolvasható, hogy az egyes tényezőket milyen korlátozások mellett veszi a FRAX figyelembe. Fontos ismeret, hogy
a FRAX a csontdenzitás megadása nélkül is működik, az általa szolgáltatott értékek azonban hitelesebbek, ha denzitással együtt történik a számolás. Erre nézve a nemzetközi szerzőcsoport véleménye és a füredi kongresszuson ismertetett hazai tapasztalatok teljesen egybehangzanak. A jelenleg elérhető formában a FRAX csak a combnyak denzitást veszi figyelembe, a folyamatosan zajló fejlesztések azonban a közeli jövőben a más csontokon mért BMD-t, ill. egyes csontok ultrahangos mérését is fogják használni. A FRAX rendszer egyik fontos ismérve, hogy nem merev –
fejlesztése állandóan folyik. Ennek részeként egyfelől újabb és újabb országokra vonatkozóan készül el a nemzeti adatsorokon alapuló, tehát a lehető legpontosabb számolás. Látnunk kell, hogy a WHO Munkacsoport a rendszer alkalmazását az egész világra kiterjesztette, Ázsiától Amerikáig. A fejlesztések másik iránya újabb és újabb rizikótényezők, ill. csontmérési adatok beillesztése a számolásba – annak függvényében, ahogy elegendő kutatási eredmény áll rendelkezésre az adott paraméter használatához. Mindebből az következik, hogy
a ma honlapon elérhető, rutinszerűen alkalmazható FRAX számolórendszer bármikor bővülhet további tényezőkkel. Apróság, de jóleső: hamarosan magyar nyelven is elérhető lesz a magyar FRAX számolófelület. A FRAX alkalmazásakor tisztában kell lennünk azzal, hogy
ez nem az osteoporosis diagnosztika eszköze – az továbbra is a fotonabszorpciós és/vagy ultrahangos csontvizsgálat. A FRAX szerint kiszámított abszolút törési valószínűség
elsősorban intervenciós küszöbként alkalmazható, vagyis annak az eldöntésére, hogy szükséges-e az adott beteg antiporotikus gyógykezelése. Ebben a vonatkozásban igen lényeges a
FRAX nyilvános jellege: nem csak az orvos, de a beteg, vagy a magát féltő lakosság is elérheti, adatait kiszámolhatja, ami
a csontritkulás kérdéséről egy egészen új társadalmi felfogás alapjait teremti meg. Másirányú, de legalább ilyen fontos elem, hogy az így kiszámolható törési valószínűség szakmapolitikai és pénzügyi döntések alapja lehet a jövőben. Igen fontos még leszögezni, hogy a FRAX - értelemszerűen -
nem a monitorozás eszköze: értékét a beállított gyógyszeres kezelés csak minimálisan javíthatja (a denzitásnövekedés által), hiszen a beteg antropometrikus jellemzői és korábbról hozott rizikófaktorai zömében változatlanok maradnak. Ezt a betegnek is el kell magyarázni, hogy a kezeléstől való javulást ne a FRAX, hanem pl. a denzitás növekedésében lássa. Végezetül: a gyakorlati alkalmazás kulcskérdése, hogy
hol vonjuk meg a FRAX-ból számolt törési valószínűségnek a határát, ami már indokolja a kezelés megkezdését? Erre nem létezik kizárólagos szakmai válasz, mivel a kockázat mértéke, a kezeléstől várható javulás és a kezelést finanszírozó forrás mértéke (a biztosító? a beteg?) együtt határozzák meg a küszöbértéket. Gazdag ország kisebb kockázatnál is kezel, szegényebb ország talán csak nagyobb kockázatnál. E tekintetben a hazai szakmai hatóságok álláspontja még nem alakult ki, így a FRAX a hivatalos gyógyszertámogatási rendszerben egyenlőre nem szerepel. Minthogy azonban a visszajelzések szerint már számos Kollégánk és Tagtársunk alkalmazza kisebb-nagyobb rendszerességgel saját betegellátásában, ezért két közelítő jellegű adatot megemlítek – hangsúlyozva, hogy ezek nem hivatalosak, és nem is véglegesek. Az amerikai osteoporosis ajánlás szerint szükséges a beteg töréspreventív gyógyszeres kezelése, ha a FRAX alapján
a csípőtáji törés 10 éves abszolút valószínűsége 3 % felett van, vagy a bármilyen nagyobb osteoporosisos csonttörés valószínűsége 20 % felett van. Az első hazai vizsgálatokban (ugyancsak a füredi kongresszuson ismertetve) 3.5 %, ill. 23 % mutatkozott, ami jó egybeesésnek tűnik az amerikai eredménnyel. Mindezek alapján tehát
mindenkit arra bíztatok, alkalmazza a FRAX számolórendszert, annál inkább, mivel mostantól már a leghitelesebb, magyar adatsorok alapján kapjuk meg az eredményt. Az így nyert tapasztalatok akkor is igen értékesek, ha a jelenleg érvényes rendelet továbbra is a T-score -2.5 alatti értékét tekinti diagnosztikusnak, és ugyanezen érték alapján fogadja el a terápia indokoltságát. Prof. dr. Horváth Csaba a MOOT elnöke
