A metabolikus szindróma az elmúlt egy-két évben a viták kereszttűzében állt, létét, jelentőségét többen kétségbe vonták. Mára a szakmai vita lassan nyugvópontra jut, miután egyértelművé vált, hogy az elméleti bizonytalanság nem kezdheti ki a metabolikus szindróma gyakorlati hasznát. Fontos körülmény, hogy a tünetegyüttesben a hypertonia szerepeltetése sohasem kérdőjeleződött meg, jelezvén azt, hogy a hypertonia és a 2-es típusú diabetes kórfejlődésében sok közös mozzanat van, s a betegek kezelésekor azonos hangsúly fektetendő a hypertonia és a diabetes megfelelő kontrolljára. Érdemes röviden áttekinti a szindróma fejlődését, a teendőket, különös tekintettel az antihypertensiv terápiára.
Az x-szindrómától a metabolikus szindrómáig
Az orvosi irodalomban régóta ismert, hogy a 2-es típusú diabetes lappangva, olykor évek alatt, tünetmentesen fejlődik. Tanulmányok igazolják azt, hogy a szív- és érrendszeri betegségek kockázata nemcsak diabetesben, hanem kórmegelőző állapotaiban (csökkent glukóztolerancia, emelkedett éhomi vércukor) is fokozott. Ismert az is, hogy a cukorbetegséghez gyakran elhízás, ill. vérzsír-zavarok társulhatnak. Az orvosi szemléletet a hypertonia, a cukorbetegség, az elhízás és a vérzsír-zavarok terén a metabolikus szindróma (kezdetben x-szindróma) teóriája alapvetően megváltoztatta.
A 2-es típusú diabetes kórfejlődésének megértésében jelentős mérföldkőnek számít
Reaven professzor megfigyelése, aki 1988-ban az Amerikai Diabetes Társaság éves kongresszusán megtartott Banting-emlékelőadásában ismertette először, hogy a hypertonia, az aterogén vérzsír-eltérések és a szénhidrátanyagcsere-zavar együttes előfordulása hátterében közös ok - inzulinrezisztencia és hyperinsulinaemia – áll. A tünetegyüttest x-szindrómának nevezte el, jelezvén, hogy az oki kapcsolat kissé még hipotetikusnak minősíthető, ill. az elnevezéssel utalni kívánt arra is, hogy számos, további megfigyelés és vizsgálat szükséges még a részletek feltárása érdekében.
Az x-szindróma koncepciója hatalmas érdeklődést váltott ki mind az elméleti kutatók, mind a klinikusok körében. Ennek nyomán az x-szindrómával kapcsolatos ismereteink fokozatosan bővültek, bár az is igaz, hogy az x-szindróma elméletének helyességét vitató, s a Reaven-féle koncepciótól eltérő, más patomechanizmust előtérbe helyező elképzelések is napvilágot láttak. Kétségtelen viszont az, hogy az x-szindróma meghatározó jellemzői közé az elhízás, elsősorban annak hasra lokalizált (visceralis vagy abdominalis) formája bekerült olyannyira, hogy mai tudásunk szerint az elhízás a metabolikus szindróma tengelyében álló jellegzetességnek tartható.
A metabolikus szindróma fogalma
A metabolikus szindróma fogalmát hazánkban a Magyar Diabetes Társaság Metabolikus Munkacsoportja 2002-ben fogalmazta meg. A megfogalmazás általános jellegű, de – talán éppen ezért - mind ez ideig időtállónak bizonyult.
„A metabolikus szindróma civilizációs népbetegség - genetikai prediszpozíció, helytelen életmód és táplálkozás hatására tünetszegényen, lappangva kialakuló anyagcserezavar -, amely atheroscleroticus elváltozásokat okoz és korai cardiovascularis halálozással jár. A folyamat hátterében inzulinrezisztencia áll, amely hyperinsulinaemiával, hypertoniával, centrális elhízással, atherogen dyslipidaemiával, valamint glukózintoleranciával társulhat, de együtt járhat egyéb anyagcsere- és haemostasis-zavarral. A folyamatos progresszió veszélye miatt a kórkép felismerése és az érintett egyének időben történő kezelése népegészségügyi szempontból fontos.”
A metabolikus szindróma diagnosztikai kritériumrendszere
Az elmúlt néhány évben több nemzetközi vagy nemzeti társaság adta meg a metabolikus szindróma kritériumrendszerét. Ezek között igen népszerűvé vált a 2001-ben közölt ún. ATP-III (Adult Treatment Panel-III) diagnosztikai ajánlás. Napjainkban az IDF (International Diabetes Federation) 2005-ben kiadott diagnosztikai kritériumrendszere kezd elterjedni.
Az Egyesült Államokban 2001-ben látott napvilágot az ATP-III diagnosztikai kritériumrendszere, amely rövid időn belül a nemzetközi irodalomban nagy népszerűségre tett szert. A népszerűség oka minden bizonnyal a kritériumrendszer egyszerűségében rejlik. A diagnosztikai kritériumrendszer alapján metabolikus szindróma klinikailag akkor állapítható meg, ha öt jellegzetességből legalább három (bármely három) eltérés együttesen jelen van (1. táblázat).
1. táblázat. A metabolikus szindróma ATP-III kritériumrendszere
1. Abdominális típusú elhízás
| haskörfogat >102 cm (férfiaknál), ill.
>88 cm (nőknél) |
| 2. Kóros szérum triglycerid | ≥1,69 mmol/l |
| 3. Kóros szérum HDL-cholesterin | <1,04 mmol/l férfiaknál, ill.
<1,29 mmol/l nőknél |
| 4. Kóros vérnyomásérték | ≥130/≥85 Hgmm |
| 5. Kóros éhomi vércukor | ≥6,1 mmol/l |
A diagnosztikai kritériumok korábbi bizonytalanságában az IDF (International Diabetes Federation) 2005-ben kiadott, konszenzus-értekezleten jóváhagyott diagnosztikai ajánlása (2. táblázat) próbált egységességet teremteni. Ez a diagnosztikai kritériumrendszer a haskörfogattal jellemzett centrális típusú elhízást emelte a középpontba, de tekintettel van arra, hogy ez a paraméter erősen etnikumfüggő.
2. táblázat. A metabolikus szindróma diagnosztikai kritériuma az IDF (International Diabetes Federation) ajánlása (2005) szerint
A metabolikus szindróma diagnózisának megállapításához a következő összetevők jelenléte szükséges:
Centrális obesitas (definíció szerint ≥94 cm-es derékkörfogat europid férfiak és ≥80 cm europid nők esetében, más etnikai csoportok számára a rájuk jellemző értékekkel) mellett a következő négy faktor közül bármelyik kettő jelenléte:
- emelkedett triglycerid koncentráció: >1,7 mmol/l, vagy e kóros lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés
- alacsony HDL-cholesterin koncentráció: <1,03 mmol/l férfiak és <1,29 mmol/l nők esetében vagy e kóros lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés
- emelkedett vérnyomás: systolés érték ≥130 Hgmm vagy diastolés érték ≥85 Hgmm vagy korábban diagnosztizált hypertonia miatt folytatott kezelés
- emelkedett éhomi vércukor koncentráció: ≥5,6 mmol/l vagy korábban diagnosztizált 2-es típusú diabetes mellitus
A metabolikus szindróma előfordulási gyakorisága
A metabolikus szindróma előfordulási gyakorisága nyilvánvalóan függ a használt diagnosztikai kritériumtól. Svéd adatok szerint a felnőtt férfi lakosságban a gyakoriság 20-25 % között mozog. Hasonló adatokat közöltek nemrégen az USA-ból, ahol a tünetegyüttes gyakoriságát 24 %-osnak találták. Becsült adatok szerint, figyelemmel az amerikai kritériumokra, 1990-ben a 21 évesnél idősebb lakosságban 55 millió, míg 2000-ben 64 millió egyén szenvedett metabolikus szindrómában. Hazai, reprezentatív jellegű, a felnőtt lakosság (20-69 év közöttiek) körében végzett felmérés szerint a metabolikus szindróma előfordulási gyakorisága (ATP-III kritériumok szerint) 26 % volt a férfiak és 24,1 % a nők körében. Összességében véve, a metabolikus szindróma gyakoriságának növekedése figyelhető meg napjainkban. További jellegzetesség, hogy mind a 2-es típusú diabetes, mind a metabolikus szindróma egyre növekvő gyakorisággal jelenik meg gyermek- és serdülőkorban is. A szomorú trend legfőbb okaként a helytelen táplálkozás és az inaktív életmód következtében kialakuló elhízás jelölhető meg.
A metabolikus szindróma szűrővizsgálata
Miután a metabolikus szindróma (s ezzel együtt a 2-es típusú diabetes) kórlefolyása hosszú évekre-évtizedekre elhúzódik, megfelelő szűrővizsgálat nélkül csaknem lehetetlen a korai eseteket felismerni. A szűrővizsgálat tehát szakmai szempontok alapján indokolt, de a figyelmet elsősorban a veszélyeztetett egyének szűrésére kell fordítani, mert a teljes lakosságra kiterjedő szűrővizsgálat (anyagi és szervezési terhek miatt) kivitelezhetetlen és tulajdonképpen szakmailag sem indokolt.
Veszélyeztetett egyének:
Azok a felnőtt egyének (elsősorban 40 év felettiek), ill. serdülők (14-18 év közöttiek), akik az alábbi klinikai ismérvek legalább egyikével rendelkeznek:
- Hypertonia (kezelt hypertonia, vagy kezelés nélküli esetben az eseti vérnyomás ≥140/90 Hgmm)
- Elhízás
Felnőttek esetén: testtömeg-index ≥27 kg/m2 vagy derékkörfogat >80 cm nőknél, >94 cm férfiaknál
Serdülők esetén: az érték meghaladja az életkorra jellemző 90 percentiles értéket - Elsőfokú rokon 2-es típusú diabetesben szenved
- Elsőfokú rokonok között korai (férfiaknál 55, nőknél 60 év előtt bekövetkezett) cardiovascularis megbetegedés, vagy halálozás szerepel
- Anyák, akik 4000 g súlynál nagyobb gyermeket szültek
- Anyák, akik terhességük alatt cukorbetegek voltak (gesztációs diabetes)
- Érett, kiviselt terhesség esetén alacsony (<2500 g) születési súllyal rendelkező egyének
- Előzményi adatok között szénhidrát- és zsíranyagcsere-zavarra utaló adatok szerepelnek (ismert cukorbetegnél nem indokolt cukorterhelést végezni)
- Előzményi adatok között cardiovascularis megbetegedés szerepel
Klinikai körülmények között a terheléses vizsgálat elvégzése indokolt. Nagyszámú egyénre kiterjedő, ún. epidemiológiai vizsgálatok esetén megengedett a csak éhomi vérvételből történő laboratóriumi meghatározás.
A terheléses vizsgálat menete:
- Vérnyomásmérés, antropometriai adatok (testsúly, testmagasság, haskörfogat) rögzítése
- Éhomi vérvétel (vércukor, szérum cholesterin, HDL-cholesterin, triglycerid, inzulin [ha van rá lehetőség]) majd 75 g glukózzal történő terhelés
- Terhelés után 120 perccel ismételt vérvétel (vércukor-meghatározás)
A vérminták analízise csak laboratóriumban történhet, a kórisme nem alapulhat betegágy mellett használatos vércukor-, vagy lipidmeghatározást biztosító műszer mérési eredményén.
A szűrővizsgálaton kiemelt egyének gondozása:
- Étrendi, életmódbeli tanácsadás (dietetikus bevonásával), dohányzásról leszoktatás
- Szükség esetén (hypertonia, diabetes, aterogen dyslipidaemia) gyógyszeres kezelés
- Rendszeres ellenőrző vizsgálat, első alkalommal 3-4 hónap múlva
Ha a szűrővizsgálat negatív eredménnyel zárult, megismétlése 3 év múlva indokolt.
A metabolikus szindrómában szenvedők nem-gyógyszeres kezelése
A legfontosabb és leghatásosabb teendő az érintett egyének életmódjának gyökeres megváltoztatása lenne. Ebben az összefüggésben elsősorban a mozgásgazdag életmódot, a rendszeres fizikai aktivitást ajánljuk. A hangsúly a rendszerességen van, sajnos - tapasztalatok szerint - ezt tartják be legkevésbé a betegek. A javasolt fizikai aktivitás formája értelemszerűen igazodik az érintett egyén életkorához, társuló betegségeihez, lehetőségeihez. Számos vizsgálat igazolta, hogy testsúlyfelesleggel rendelkező egyének testsúlycsökkenése esetén javul az inzulinérzékenység, csökken a vércukor és a vérnyomás, javulnak a szérum lipidparaméterek, azaz a legfiziológiásabb és nem utolsósorban mellékhatásoktól mentes intervenció eredményeképpen a metabolikus szindróma legfontosabb összetevői egyaránt előnyösen változnak.
A metabolikus szindróma gyógyszeres terápiája
A kezelés helyesen holisztikus szemléletű, ami azt jelenti, hogy gyógyszeres kezeléssel igyekszünk minden kóros eltérést kellő eréllyel, kitartóan, a kezelési célérték elérése érdekében (célérték-orientált módon) előnyösen befolyásolni - az életmód-terápia mellett. Metabolikus szindrómában a gyógyszeres kezelés ezért kiterjed a hypertonia, az elhízás, a lipideltérések és a szénhidrátanyagcsere-zavar kezelésére. A gyógyszerek megválasztása orvosi feladat, általánosan jellemző, hogy a cél elérése érdekében a betegeknek több gyógyszert kell szedniük.
Az antihypertensiv kezelés jellegzetességei metabolikus szindrómában
Az antihypertensiv kezelés során az elérendő célvérnyomás <130/80 Hgmm. Metabolikus szindrómában (és 2-es típusú cukorbetegségben) az antihypertensiv kezelés jellegzetessége, hogy monoterápiával (egy gyógyszerrel) csak ritkán, s rövid ideig biztosíthatók a kívánatosnak tartott vérnyomásértékek, a kórfejlődés során általában kombinált kezelésre, olykor hármas, vagy négyes kombinációra kényszerülünk. Ezen okok miatt helye lehet a primer kombinációs kezelésindításnak (rögtön egyszerre két különböző vérnyomáscsökkentő készítmény együttes adásának) is. A tartós kezelés során kivétel nélkül olyan antihypertensiv szert kell választani, amely napi egyszeri adagolással alkalmazható. A betegek időszakos ellenőrzése nemcsak eseti (rendelőintézetben, vagy otthon megvalósított) vérnyomásmérést, hanem időnkénti ABPM-vizsgálatot is magában foglal.
Évekkel ezelőtt igen éles vita folyt arról, hogy metabolikus szindrómában, diabetesben melyik vérnyomáscsökkentő gyógyszer minősíthető első vonalbeli (elsőként választandó) szernek. Ma ez a kérdés háttérbe szorul annak folytán, hogy kiderült, e kórképekben szinte kivétel nélkül kombinált antihypertensiv kezelés szükséges a nemzetközileg elfogadott kezelési célérték elérése érdekében. A mai kezelési útmutatók inkább abban segítenek, hogy a kombinált kezelés kapcsán melyik szerek együttes adásától várhatunk többletelőnyt. Metabolikus szindrómában, diabetesben a kombináció tagjai között mindenképpen helye van a renin-angiotenzin-rendszert (RAS-t) blokkoló szernek (ACE-gátló, vagy ARB) és diuretikumnak. Myocardialis infarctust szenvedettek esetében nem nélkülözhető a béta-blokkoló. A kalcium-antagonisták, alfa-receptor-blokkolók, ill. az imidazolin-receptor-agonisták a többes kombinációs kezelés szükségessége esetén kerülnek előtérbe.
A metabolikus szindrómától a kardiometabolikus kockázatig
Kb. 10 év telt el addig, amíg az x-szindrómától az orvosi szakirodalom eljutott a metabolikus szindrómáig. Újabb 10 év alatt (igaz, hogy az utolsó 2 évben erősen felgyorsult jelleggel) a metabolikus szindróma helyett a kardiometabolikus kockázat fogalma honosodott meg. A kardiometabolikus kockázat a metabolikus szindrómánál szélesebb körben értelmezi azokat a tényezőket, amelyek végül szív- és érrendszeri megbetegedésekhez vezethetnek el. A gyakorlat számára a nevezéktani változás nem jelent érdemi módosulást: továbbra is az a cél, hogy minden cardiovascularis rizikófaktort időben felismerjünk, s a kóros eltérés ellen életmód-terápiával és gyógyszeresen küzdjünk. Ez a tevékenység segíthető elő azt, hogy a hazai, a szív- és érrendszeri megbetegedések alakulását jelző statisztikai mutatók előbb-utóbb meggyőzően jó irányba forduljanak.
