A Magyar Sebkezelő Társaság XIX. Kongresszusa
Jelentkezési  Lap
   
Kérjük, minden jelentkező részére egy-egy nyomtatványt töltsenek ki, szükség esetén az eredetit fénymásolva!
 (Beküldendő: Etalon ’95 Kft., 1311 Budapest, Pf. 8, Fax: 06-1/233-9558, E-mail: info@etalon95.hu)

Név: ______________________________________________________________________________

Tudományos fokozat: ________________________ Nyilv. tart. szám: __________________________

Munkahely (cégnév): _________________________________________________________________

Munkahely címe: ____________________________________________________________________

Telefon: __________________     E-mail: ________________________________________________

Előadást tervezek:  igen q    nem q  Technikai igény: ........................................................................

I. Részvételi díj: Orvos  q   35 év alatti  q   Szakdolgozó q   Rezidens q	  	Ft:________ 

Az MSKT tagja vagyok (és a tagdíjat határidőig befizetem) q. Most szeretnék belépni a társaságba: q

Előadást tartó szakdolgozó vagyok, a részvételem ingyenes q

II. Szállás: Hotel Benczúr:  1.a) q   1.b) q   				                  	Ft: ________

Érkezés ideje: ..................................  Távozás ideje: ................................. Összesen: q éjszaka

Szobámat megosztom: ____________________________________________________-val.)                                               

III. Ebéd: 4.200 Ft/fő/alkalom, 2016. október 20-án q    október 21-én q	       	       	Ft: ________

IV. Befizetendő összesen:	                                                         (bruttó) Ft:  ____________

Átutalásos számlát a q fenti címre kérek vagy a ............................................................................... cég

............................................................................................................................................... címére kérek.

A cégnél a kapcsolattartó személy: .........................................................................................................

A hatályos jogszabályok szerint a számla aláírás és pecsét nélkül is hiteles. Az Etalon ’95 Kft. által az Ön által megadott E-mail címre elküldött számla nem minősül elektronikus számlának, így a könyvelésük számára azt ki kell nyomtatni!

Kérem, hogy a számlát postázzák is! q 

Megjegyzés: ......................................................................................................... .......................................
 (Minden számlamódosítás esetén - amennyiben arra nem a szervezők miatt van szükség - 1.000 Ft + ÁFA adminisztrációs díjat számítunk fel!) 
		                Aláírás: ___________________________