Jelentkezési lap
XVII. Pannon Endokrin Club Hétvége: 2010. október 15 - 16.
Döbrönte, Hotel Hasik

A kitöltött jelentkezési lap visszaküldési határideje: 2010. szeptember 10.
A szervező - dr. Kiss Julianna - elérhetőségei:
e-mail:  	endokrin@mail.geksz.hu
Telefon:	30-288-1499			Telefax:	89-313-653

Jelentkező neve: 							Pecsétszáma:

Regisztrációs díj 10 000 Ft / fő, melyet a Gróf Esterházy Kórház Jövőjéért Alapítvány számlájára kell befizetni. Számlaszám: 10404845-48411972-00000000

Szállást igénylő résztvevőknek:

Hotel
neve		Szállás reggelivel, 
	2 svédasztalos ebéd, gálavacsora, 
	IFA, wellness részleg használata	Csomagár	Fő	
Hotel Hasik	1 ágyas elhelyezés	34 050 Ft/fő		
	2 ágyas elhelyezés	26 050 Ft/fő		
Szobatársam neve:	

Szállást nem igénylő résztvevőknek:

Étkezések	Fő	
Október 15-én ebéd                                      4000 Ft / fő		
Gálavacsora (4 fogásos):                               4500 Ft / fő		
Október 16-án ebéd:                                     4000 Ft / fő		

Minden jelentkezési lapot dr. Kiss Juliannának kell elküldeni, és a visszaigazolása
után a szállás illetve az étkezések díját a Hotel Hasik számlájára kell utalni:

Hotel Hasik Döbrönte							(www.hasik.hu)
Bank: Kereskedelmi és Hitelbank Rt. – Pápa
Bankszámlaszám: 10404845-48410287-00000000

A jelentkező elérhetőségei:

Telefon: ……………………………………..……….  	Telefax: ……………………………………..……….

E-mail: …………………….………………………..@…………………………..……..…………………………………..

Dátum: 2010. ………………		
							………………………………………
								a jelentkező aláírása